醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低是困擾整個(gè)行業(yè)的老問(wèn)題。在新一輪醫(yī)改推進(jìn)6年后，隨著以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的逐步破除，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、合理調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的呼聲日益高漲。剛剛公布的城市公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見(jiàn)提出的“試點(diǎn)城市要在2015年制訂出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案”和今年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)要求的“開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制改革試點(diǎn)”，都為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整列出了明確而又緊迫的時(shí)間表，可以說(shuō)調(diào)價(jià)已經(jīng)箭在弦上。 

　　“不含工資的成本核算”越來(lái)越站不住腳 

　　一種服務(wù)的價(jià)格十幾年未作調(diào)整，本身就是一種怪現(xiàn)象。北京同仁醫(yī)院院長(zhǎng)伍冀湘對(duì)記者說(shuō)，我國(guó)大多數(shù)地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，當(dāng)初定價(jià)的原則是“按照不含工資的成本核算”，即不包括醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。北京市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定于1999年，由于不含工資進(jìn)行成本核算，使得北京一臺(tái)闌尾炎手術(shù)的現(xiàn)行價(jià)格只有240元，所體現(xiàn)的只是器械和材料的費(fèi)用。 

　　定價(jià)不包含醫(yī)務(wù)人員的工資，理由是政府已經(jīng)承擔(dān)了這部分費(fèi)用。但伍冀湘認(rèn)為，這個(gè)理由越來(lái)越站不住腳。醫(yī)務(wù)人員的薪酬包括基本工資、獎(jiǎng)金和績(jī)效，而各級(jí)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償只占總支出的很小一部分，甚至連人員的基本工資都難以保障。因此，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是要依靠自身的收入。 

　　據(jù)記者了解，從1979年推行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制到2003年新農(nóng)合制度初建之間，我國(guó)的醫(yī)療保障制度陷入最低谷，8億多農(nóng)民沒(méi)有任何醫(yī)療保障，絕大部分老百姓看病依靠自費(fèi)。政府在“補(bǔ)不起需方補(bǔ)供方”的政策引領(lǐng)下，采取的主要辦法就是多次降低醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格。再加上長(zhǎng)期以來(lái)政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償嚴(yán)重不足，藥品耗材加價(jià)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要構(gòu)成部分。 

　　中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)張振忠對(duì)記者說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的絕對(duì)值已經(jīng)嚴(yán)重背離價(jià)值，到了非調(diào)不可的地步。 

　　收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)范化為調(diào)價(jià)奠定基礎(chǔ) 

　　定價(jià)不合理、補(bǔ)償不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要增加收入除了依靠藥品加成外，還有一招就是拆分醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目。據(jù)張振忠介紹，在2001年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)權(quán)收歸省級(jí)物價(jià)部門之前，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目一個(gè)地市一個(gè)價(jià)格，哪個(gè)項(xiàng)目可以收費(fèi)、收費(fèi)內(nèi)容包括什么，都由各地說(shuō)了算，造成全國(guó)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)亂象叢生。 

　　據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，2001年以前，全國(guó)共有醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目3萬(wàn)多個(gè)，且各地收費(fèi)項(xiàng)目同名不同內(nèi)容、同內(nèi)容不同名的現(xiàn)象普遍存在。收費(fèi)項(xiàng)目不規(guī)范，使得各地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的高低缺乏比較標(biāo)準(zhǔn)。就拿穿刺引流術(shù)來(lái)講，有的地方定價(jià)是整套服務(wù)的價(jià)格，有的地方則只是穿刺的費(fèi)用，引流管還需另外計(jì)價(jià)，而不同品牌引流管的價(jià)格費(fèi)用可以相差好幾倍，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)留下了盈利空間。通過(guò)分解收費(fèi)，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不作調(diào)整的情況下，全國(guó)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用依然快速、不合理增長(zhǎng)。 

　　2001年，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目的定價(jià)權(quán)逐漸收歸省級(jí)物價(jià)部門，原衛(wèi)生部也開(kāi)始著手制定統(tǒng)一的全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，旨在實(shí)現(xiàn)“中央管項(xiàng)目、地方管價(jià)格”。到2007年，全國(guó)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目被壓縮為4170項(xiàng)，項(xiàng)目規(guī)范也陸續(xù)在全國(guó)試行。 

　　據(jù)張振忠介紹，在實(shí)行中這些項(xiàng)目又被各地拆分為7000項(xiàng)～15000項(xiàng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、規(guī)范的細(xì)化，國(guó)家發(fā)改委、原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2012年頒發(fā)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年）版》，將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)范到終極項(xiàng)目，共計(jì)9360項(xiàng)，賦予每個(gè)項(xiàng)目一個(gè)固定的編碼；還規(guī)定項(xiàng)目不得拆分，無(wú)編碼項(xiàng)目不得收費(fèi)。為了給各省調(diào)整價(jià)格時(shí)更多的參考，新版規(guī)范增加了各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的基本人力消耗和耗時(shí)說(shuō)明，并給每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目制定了一個(gè)技術(shù)含量相對(duì)值。比如，技術(shù)含量最高的心肺聯(lián)合移植，其相對(duì)值為最高的100分。此外，新版規(guī)范還提供了風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，以表示提供項(xiàng)目服務(wù)時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥的概率和嚴(yán)重程度。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版） 

　　盡管新版規(guī)范在發(fā)布之初準(zhǔn)備強(qiáng)制推行，但至今實(shí)行的省份依然寥寥無(wú)幾。張振忠認(rèn)為，全國(guó)統(tǒng)一的項(xiàng)目規(guī)范已經(jīng)為合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做好了基礎(chǔ)性的準(zhǔn)備工作，即便是對(duì)于不按項(xiàng)目收費(fèi)的單病種付費(fèi)，按人頭、按床日付費(fèi)和DRGs付費(fèi)等支付方式改革，也離不開(kāi)這一規(guī)范，該規(guī)范提供了服務(wù)項(xiàng)目打包和費(fèi)用測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)。 

　　■重構(gòu)補(bǔ)償渠道須盡快破冰 

　　今年，隨著縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的全面推開(kāi)、城市公立醫(yī)院試點(diǎn)改革的擴(kuò)面提速，公立醫(yī)院改革的核心舉措——取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整盡快破冰、協(xié)同推進(jìn)的需求也更加緊迫。 

　　一項(xiàng)調(diào)查顯示，在我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入占到50%~55%，耗材占15%~20%，體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入僅占20%左右。要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道，變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道的改革目標(biāo)，如何調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)成本，已經(jīng)成為深水區(qū)醫(yī)改必須邁出的關(guān)鍵一步。 

　　浙江省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬偉杭認(rèn)為，取消以藥補(bǔ)醫(yī)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少的合理收入主要通過(guò)價(jià)格調(diào)整來(lái)補(bǔ)償，不僅僅是因?yàn)檎?cái)政投入的能力有限，更在于要通過(guò)調(diào)價(jià)建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康、合理發(fā)展的導(dǎo)向。 

　　馬偉杭認(rèn)為，如果原有的加成部分全部由財(cái)政補(bǔ)貼，勢(shì)必會(huì)造成藥品使用比例高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的補(bǔ)貼多，而藥占比低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)反而補(bǔ)貼得少，這相當(dāng)于政府掏錢鼓勵(lì)后進(jìn)。相反，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，再配合醫(yī)保政策的合理分擔(dān)，讓控費(fèi)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多受益，不僅有利于形成鼓勵(lì)醫(yī)院努力提高技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量的導(dǎo)向機(jī)制，還可以為公立醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)劃出一條公平的起跑線。 

　　一位醫(yī)改專家認(rèn)為，醫(yī)改深水區(qū)，也許就深在像醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整這樣久議不決、久拖不下的改革環(huán)節(jié)?！耙苍S任何價(jià)格調(diào)整都需要一個(gè)窗口期，但以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為契機(jī)，降低藥品耗材費(fèi)用、取消藥品加成、深化醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為等多項(xiàng)舉措的同步推進(jìn)，正在給調(diào)價(jià)騰挪出空間，意味著調(diào)價(jià)窗口期正在到來(lái)。如果還是一味等待，只會(huì)錯(cuò)失良機(jī)。”