我來(lái)美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（UVA medical centre）進(jìn)修學(xué)習(xí)已有8個(gè)多月，作為縣級(jí)醫(yī)院的一名醫(yī)生，能夠走出國(guó)門了解美國(guó)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、完善的醫(yī)療體系、健全的診療制度、嚴(yán)格的醫(yī)師培訓(xùn)體系、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度等各個(gè)方面，我倍感榮幸。結(jié)合近期工作遇到幾個(gè)典型的病例，針對(duì)中美兩國(guó)醫(yī)生的診療思路有所不同，我有了一些自己的體會(huì)和想法，與大家分享。  
　　診療思維的差異  

　　美國(guó)人：治！有風(fēng)險(xiǎn)不怕，我的目的是提高患者的生活質(zhì)量，只要按規(guī)矩辦事就行。  

　　中國(guó)人：維持！千萬(wàn)別出什么風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)考慮如何讓手術(shù)切口更短，術(shù)后更美觀。  

　　前幾日國(guó)內(nèi)的一個(gè)朋友有這樣一個(gè)病例，請(qǐng)我咨詢美國(guó)教授如何診治?；颊唠殴墙碎_放骨折治療后感染，感染控制兩年，目前無(wú)明顯的癥狀，X線片顯示肱骨頭幾乎完全吸收，朋友擔(dān)心感染復(fù)發(fā)，治療后患者不滿意等，對(duì)下一步的治療一直顧慮較多，猶豫不決。我咨詢的是成人重建專業(yè)的一名教授，并說(shuō)明我朋友的想法，他是這樣回答我的：“當(dāng)然需要繼續(xù)治療，為什么不治療呢？”他的意思就是要確認(rèn)感染控制的前提下，積極進(jìn)行關(guān)節(jié)重建，也就是關(guān)節(jié)置換手術(shù)。在他們眼中，進(jìn)行下一步的關(guān)節(jié)置換是理所當(dāng)然的選擇。盡管患者目前沒有癥狀，但患者的關(guān)節(jié)功能較差，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量就是絕對(duì)的治療指征，我問(wèn)他會(huì)不會(huì)擔(dān)心患者術(shù)后再次出現(xiàn)感染，甚至效果不好患者會(huì)找醫(yī)生的麻煩等問(wèn)題。他說(shuō)，我們會(huì)嚴(yán)格按照感染的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，一旦再次出現(xiàn)感染，也是在為患者解決問(wèn)題，患者能夠接受，至于患者會(huì)找醫(yī)生的麻煩，從來(lái)就沒有考慮過(guò)。  

　　最近，國(guó)內(nèi)的同事遇到這樣一個(gè)病例，11歲男童髕韌帶完全斷裂，按照之前的診療思路，我會(huì)更多去考慮如何固定牢固，如何讓斷裂的韌帶愈合好，對(duì)功能的要求似乎更低一些，然而運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)的教授們了解完我匯報(bào)的病例后，分析認(rèn)為他們首選的治療措施是行韌帶重建，保證韌帶功能的堅(jiān)強(qiáng)，讓患兒更早去活動(dòng)他的關(guān)節(jié)。對(duì)于這樣的病例，他們考慮更多的是如何讓患兒盡快恢復(fù)到傷前的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。他們會(huì)安排詳盡的理療康復(fù)計(jì)劃，有專門的理療師負(fù)責(zé)，醫(yī)生也會(huì)在術(shù)前詳細(xì)向患者及家屬交待病情及預(yù)后，家屬都會(huì)非常理解。  

　　另外，對(duì)青少年髕骨不穩(wěn)患者的診治，我本人在平時(shí)的診療過(guò)程中總會(huì)有很多顧慮，在考慮手術(shù)效果的同時(shí)，會(huì)花很大精力去考慮如何讓手術(shù)切口更短，創(chuàng)傷更小，術(shù)后更美觀等，由此衍生出一系列各式各樣的手術(shù)方式，有時(shí)候手術(shù)過(guò)程很漂亮，手術(shù)切口也很小，可是患者發(fā)育的畸形很難徹底糾正。在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心的診室里，每天都會(huì)見到許多十幾歲的小患者，膝前的切口近二十厘米。難道美國(guó)的孩子就不愛美嗎？答案當(dāng)然是否定的。醫(yī)生會(huì)選擇皮內(nèi)縫合，合適的病例也會(huì)選擇微創(chuàng)小切口，通常瘢痕都非常輕微。  

　　這里骨科病人周轉(zhuǎn)非?？欤瑤缀跛械倪\(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心的手術(shù)全部在門診手術(shù)室完成，當(dāng)天手術(shù)，當(dāng)天回家；關(guān)節(jié)置換的患者平均住院日3天左右。我?guī)缀趺刻於伎梢钥吹筋愃频牟±?，許多疾病的診治，除先進(jìn)的診療技術(shù)之外，對(duì)我過(guò)去的診療思維的沖擊，是顛覆性的。  

  　　分析背后的原因  

　　美國(guó)人：務(wù)實(shí)的背后離不開醫(yī)生寬松的職業(yè)環(huán)境，老百姓的科普素養(yǎng)。  

　　中國(guó)人：羈絆、顧慮太多，被執(zhí)業(yè)環(huán)境限制了手腳。  

　　美國(guó)骨科醫(yī)生考慮更多的是如何讓患者盡早達(dá)到傷前的活動(dòng)水平。病人關(guān)注最多的也是術(shù)后何時(shí)可以開始體育運(yùn)動(dòng)，這或許與美國(guó)人天生喜好運(yùn)動(dòng)有關(guān)。因此，醫(yī)生們?cè)诨颊叩膫诖笮?、美觀程度上考慮得比較少，更不會(huì)去考慮因?yàn)槭中g(shù)出現(xiàn)問(wèn)題自己惹上官司等問(wèn)題（當(dāng)然，這并不是說(shuō)美國(guó)醫(yī)生就沒有官司，但官司基本上都是與保險(xiǎn)公司之間的博弈，與患者關(guān)系不大）。因此，醫(yī)生們可以把主要精力放在如何診病，如何提高技術(shù)上。  

　　此外，美國(guó)醫(yī)生有如此寬松的職業(yè)環(huán)境，也與普通百姓對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)密不可分，幾乎所有的患者都對(duì)自己的疾病十分了解，特別容易接受醫(yī)生的建議。在診室內(nèi)，經(jīng)?？梢娀颊吣弥⌒〉墓P記本，上面詳細(xì)的記錄著想要咨詢醫(yī)生的問(wèn)題以及醫(yī)生對(duì)自己的建議。一位成人重建的教授對(duì)我說(shuō)，“在美國(guó)，大部分關(guān)節(jié)置換的患者，是主動(dòng)來(lái)醫(yī)院找醫(yī)生要求手術(shù)的”，這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)有很大的不同。  

　　當(dāng)然在羨慕美國(guó)醫(yī)生優(yōu)越的執(zhí)業(yè)環(huán)境之余，我也有充足的時(shí)間對(duì)自己過(guò)去的診療思維進(jìn)行反思。很多時(shí)候，我們“想得太多”也是不得已而為之，縱觀我們的周圍，有關(guān)醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛的報(bào)道時(shí)常見諸報(bào)端，以至于我們?cè)谠\療的過(guò)程中，純粹診療之外的羈絆太多，顧慮太重。這些羈絆、顧慮的存在必然會(huì)影響醫(yī)生對(duì)疾病本身的決斷。  

　　未來(lái)的希望  

　　“讓病人獲益最大”不是一句口號(hào)，而是需要社會(huì)各方面合力為之。  

　　希望這些羈絆和顧慮僅僅是近幾年我們醫(yī)改路上的特殊時(shí)期，隨著醫(yī)改的深入，我們的醫(yī)療現(xiàn)狀會(huì)得到改善。不過(guò)，同時(shí)我們也要意識(shí)到，治療方案的確定，病人的選擇很大程度上取決于臨床決策的醫(yī)生。既然老百姓對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平?jīng)]有普及到一定的程度，那么作為醫(yī)生的我們，就要對(duì)我們所診治的患者，負(fù)起很大的教育引導(dǎo)的責(zé)任。  

　　我們應(yīng)該先放開思想上的羈絆，把治療的重心轉(zhuǎn)移到“讓病人獲益最大”這個(gè)核心之上。只有這樣，才能真正促使自己不斷學(xué)習(xí)，不斷改進(jìn)，而不能把病人不接受、不理解等診療疾病之外的顧慮，作為固步自封的理由。 
　　
　?。ㄗ髡邽樯綎|省東阿縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科醫(yī)師）