今年是“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的收官之年。隨著醫(yī)改向深水區(qū)逐步推進(jìn)，輿論中也出現(xiàn)一些不同的聲音：改了6年，為什么老百姓沒(méi)有明顯的“獲得感”？縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全面推開(kāi)會(huì)不會(huì)加重補(bǔ)償不足？要找到這些問(wèn)題的答案，也許先要回答的是：這些問(wèn)題到底是醫(yī)改造成的后果，還是醫(yī)改正要著力破解的問(wèn)題。 
　　今年年初，安徽、青海、江蘇、福建4個(gè)省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)啟動(dòng)；2月，《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》亮相；3月，《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年》發(fā)布；4月，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會(huì)議召開(kāi)；5月，《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》以及呼之欲出的城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)等一系列重磅文件的密集出臺(tái)，不僅掀起了新一輪的醫(yī)改熱潮，更預(yù)示著改革之手已經(jīng)探向深水區(qū)里最難夠到的石頭。 
　　直面問(wèn)題： 
　　從“就加成補(bǔ)加成”到“騰籠換鳥(niǎo)” 
　　“如果說(shuō)2009年醫(yī)改啟動(dòng)之初，我們還只是為改革描繪了一幅藍(lán)圖，那么現(xiàn)在改革的路徑已經(jīng)越來(lái)越清晰?！眹?guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)記者說(shuō)，用中國(guó)式辦法解決醫(yī)改這個(gè)世界性難題，可以說(shuō)已經(jīng)取得了階段性成效，與此同時(shí)，對(duì)于深水區(qū)改革的難點(diǎn)和痛點(diǎn)，也已經(jīng)到了不能回避的時(shí)刻。 
　　一位不愿透露姓名的醫(yī)改專家認(rèn)為，以問(wèn)題為導(dǎo)向，是指引醫(yī)改抓住當(dāng)前最主要的問(wèn)題和問(wèn)題的最主要方面的基本準(zhǔn)則。當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域主要存在4個(gè)問(wèn)題：供需矛盾，即不斷增長(zhǎng)的對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求和供給之間的突出矛盾，這也是最根本的問(wèn)題；資源分布不均衡，即城鄉(xiāng)之間、不同人群之間享有的醫(yī)療保障水平、醫(yī)療服務(wù)水平不均衡；體制機(jī)制不完善，主要體現(xiàn)在現(xiàn)行的管理體制、補(bǔ)償機(jī)制以及激勵(lì)約束機(jī)制與維護(hù)公立醫(yī)院公益性之間的矛盾；四是服務(wù)能力、服務(wù)模式、服務(wù)理念和日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化、老齡化、全面法治建設(shè)等新常態(tài)之間尚存一定的差距。 
　　在縣級(jí)公立醫(yī)院改革全面鋪開(kāi)、城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)即將擴(kuò)面之際，有觀點(diǎn)認(rèn)為，強(qiáng)推取消藥品加成補(bǔ)償，用政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)這兩個(gè)渠道補(bǔ)足缺口的做法并不可取，認(rèn)為“這等于逼著政府出錢(qián)，而地方財(cái)政往往沒(méi)有‘余糧’可投入到醫(yī)院上，因此全面推開(kāi)意味著全線失敗?！?nbsp; 
　　“建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制是公立醫(yī)院改革的魂，但現(xiàn)行的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制恰恰是公益性不夠，逐利性較強(qiáng)。”這位醫(yī)改專家認(rèn)為，無(wú)論是縣級(jí)公立醫(yī)院還是城市公立醫(yī)院，取消藥品加成的配套措施，都不僅僅是通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和加大政府投入，變服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助3個(gè)渠道，為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道的“就加成補(bǔ)加成”的單項(xiàng)改革，而是通過(guò)藥品招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)一步壓縮藥價(jià)水分，同步推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格機(jī)制、支付機(jī)制等在內(nèi)的綜合改革，改革的核心目的是破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制。 
　　這位專家認(rèn)為，綜合醫(yī)改絕不是變戲法，更不是逼著縣級(jí)政府承擔(dān)不能承受的財(cái)政支出、讓醫(yī)院“挖”錢(qián)。事實(shí)上，如果不統(tǒng)籌解決流通領(lǐng)域的問(wèn)題，即便政府加大投入，也不免要被虛高的藥價(jià)所稀釋。因此，改革是要通過(guò)擠壓藥品和耗材的流通領(lǐng)域，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整、醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的提高以及醫(yī)保基金的節(jié)約騰出充分的空間，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥(niǎo)”轉(zhuǎn)換機(jī)制，公立醫(yī)院取消藥品加成后出現(xiàn)的資金缺口，也并不是改革造成的后果，而恰恰是改革要解決的核心問(wèn)題。 
　　對(duì)于政府對(duì)公立醫(yī)院的“保障責(zé)任”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記饒克勤認(rèn)為，這取決于政府治理機(jī)制的改革與完善。目前，政府辦醫(yī)職責(zé)分散在多個(gè)部門(mén)，這就意味著維護(hù)公立醫(yī)院公益性的責(zé)任主體不明確。建立運(yùn)行新機(jī)制，關(guān)鍵要明確公立醫(yī)院的舉辦主體，形成可持續(xù)的籌資體制，明確政府與公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財(cái)務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系。 
　　轉(zhuǎn)變理念： 
　　下放微觀權(quán)利，著力宏觀管理 
　　隨著醫(yī)改的推進(jìn)，更多復(fù)雜的利益鏈條要斬?cái)唷⒏嗟睦嫦嚓P(guān)方會(huì)提出質(zhì)疑和反對(duì)的聲音，上述不愿透露姓名的醫(yī)改專家認(rèn)為，每一項(xiàng)醫(yī)改重大舉措的發(fā)布，都會(huì)引發(fā)不同的聲音，這說(shuō)明醫(yī)改不僅是一場(chǎng)制度的改革，更是一場(chǎng)理念的變革。 
　　這位專家認(rèn)為，通過(guò)醫(yī)改系統(tǒng)性、協(xié)同性、整體性舉措的連續(xù)出臺(tái)，衛(wèi)生行業(yè)要改變的首先就是辦醫(yī)理念和管醫(yī)理念。他認(rèn)為，關(guān)于政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的舉辦責(zé)任，在改革中已經(jīng)形成了基本共識(shí)。但就縣級(jí)以上公立醫(yī)院而言，政府該如何履行辦醫(yī)職責(zé)？或者說(shuō)該如何履行對(duì)納稅人的基本醫(yī)療保障職責(zé)？基本醫(yī)療服務(wù)又該如何界定？對(duì)這些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)還有待進(jìn)一步統(tǒng)一。 
　　這位專家認(rèn)為，不久前下發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，為政府辦醫(yī)理念的變革奠定了重要基石。這一首次在國(guó)家層面制定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，著力解決了政府究竟應(yīng)該“辦什么、辦在哪、辦多少、辦多大”的問(wèn)題，明確了各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)數(shù)量和規(guī)模，并明確了各級(jí)公立醫(yī)院適宜的單體規(guī)模。在2015年的醫(yī)改任務(wù)中，“各地要按照中央標(biāo)準(zhǔn)制定完善本省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)”已經(jīng)提上日程，這也意味著到底有多少醫(yī)院姓“公”即將破題。 
　　明確了哪些醫(yī)院姓“公”，接下來(lái)就要保證政府投入責(zé)任落實(shí)到位。饒克勤認(rèn)為，政府對(duì)其舉辦的公立醫(yī)院投入水平的高低，決定著公立醫(yī)院公益性的大小。國(guó)家早已明確對(duì)公立醫(yī)院6個(gè)方面的投入政策，關(guān)鍵在于落實(shí)。 
　　而在管醫(yī)理念方面，這位專家認(rèn)為，關(guān)鍵在于厘清政府和醫(yī)院之間的權(quán)利邊界，從微觀管理轉(zhuǎn)向宏觀管理，從直接管理轉(zhuǎn)向行業(yè)屬地化管理。衛(wèi)生行政部門(mén)往往習(xí)慣于微觀管理，甚至直接管到醫(yī)院的進(jìn)人、管到員工獎(jiǎng)金的發(fā)放。現(xiàn)在，政府要做的是把定規(guī)范、定標(biāo)準(zhǔn)、定規(guī)劃的宏觀權(quán)利拿上來(lái)，同時(shí)把自主運(yùn)營(yíng)權(quán)和人事分配權(quán)等微觀權(quán)利放下去，讓醫(yī)院真正擁有它該有的權(quán)利，因此，政府要盡快回歸行業(yè)管理的本質(zhì)，改變管理上錯(cuò)位、缺位并存的現(xiàn)狀。 
　　饒克勤認(rèn)為，由于既往政府對(duì)于醫(yī)院的行政管理過(guò)于微觀，使得醫(yī)院管理者的作用有限。而公立醫(yī)院法人制度作為實(shí)現(xiàn)政府治理與醫(yī)院內(nèi)部管理的橋梁和紐帶，是實(shí)現(xiàn)管辦公開(kāi)、政事分開(kāi)的有效形式。這一制度的實(shí)施將明確政府與公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財(cái)務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，將微觀運(yùn)行管理權(quán)下放給醫(yī)院，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者的積極性，更好地發(fā)揮他們的管理自主權(quán)，維護(hù)醫(yī)院所有者的資產(chǎn)收益。 
　　協(xié)同推進(jìn)： 
　　舉起“指揮棒”，用上“金鑰匙” 
　　醫(yī)改中，正在改變的行業(yè)理念還包括行醫(yī)理念和就醫(yī)理念。這位醫(yī)改專家認(rèn)為，行醫(yī)理念變革的核心是讓所有醫(yī)務(wù)人員正確地從事醫(yī)療行為?！搬t(yī)務(wù)人員在‘下筆’的瞬間，考慮的究竟是收入，還是治病救人？這取決于究竟用什么指標(biāo)去考核醫(yī)院和醫(yī)生，取決于激勵(lì)約束制度這個(gè)‘指揮棒’?！?nbsp;
　　上海市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改辦主任付晨認(rèn)為，政策和資源聯(lián)動(dòng)，是推進(jìn)改革措施落實(shí)的重要手段。政府要明確經(jīng)費(fèi)撥付依據(jù)，把增加投入和轉(zhuǎn)變機(jī)制結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮投入對(duì)促改革、轉(zhuǎn)機(jī)制的推動(dòng)作用，激勵(lì)和約束醫(yī)院的行為，從而達(dá)到政府的目的。 
　　“有什么樣的政府治理，就會(huì)有相應(yīng)的內(nèi)部管理?！别埧饲诒硎?，外部機(jī)制理順后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必將通過(guò)制度和章程的制定完善，來(lái)規(guī)范內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化、精細(xì)化，健全質(zhì)量監(jiān)控考評(píng)體系，規(guī)范診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提升患者滿意度。 
　　在取消以藥補(bǔ)醫(yī)、探索分級(jí)診療、推行家庭醫(yī)生簽約責(zé)任制等醫(yī)改舉措推進(jìn)中，患者的就醫(yī)理念同樣需要轉(zhuǎn)變。饒克勤認(rèn)為，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和全民醫(yī)保制度的建立，群眾的醫(yī)療需求正在不斷釋放，無(wú)序就醫(yī)出現(xiàn)加重趨勢(shì)，小毛病也奔大醫(yī)院，可以說(shuō)，患者的非理性就醫(yī)也是導(dǎo)致的看病難、看病貴的因素之一，具體表現(xiàn)為：一方面是城市大醫(yī)院就診難，費(fèi)用貴，群眾很不滿意；另一方面是就醫(yī)流向不合理導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲞^(guò)快，保障效應(yīng)被削弱，基金運(yùn)行面臨風(fēng)險(xiǎn)。 
　　如何引導(dǎo)廣大患者做一名理性的健康消費(fèi)者？饒克勤認(rèn)為，分級(jí)診療制度正是化解大醫(yī)院“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”的一把“金鑰匙”，而要實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)，不僅要依靠加強(qiáng)健康教育和健康管理，還要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，探索構(gòu)建包括醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)的上下聯(lián)動(dòng)的分工協(xié)作模式，更要緊緊把握醫(yī)保支付和價(jià)格調(diào)節(jié)兩個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿，完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同病種的差異化支付政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)患者愿意在基層就醫(yī)，調(diào)動(dòng)大醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的積極性。