在今年的北京腔鏡泌尿外科論壇上，我們的亮點之一是演示機器人泌尿外科手術(shù)。手術(shù)機器人目前在美國約有3000臺，其發(fā)展已經(jīng)比較成熟。它最大的優(yōu)勢是能夠讓醫(yī)生在手術(shù)中更加輕松，避免膝關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)等的職業(yè)損傷。 

　　當然，機器人的缺點也是顯而易見的，就是價格昂貴。目前一臺手術(shù)機器人在美國本土賣200萬美金，到中國加上各種費用需要3000萬人民幣，加上后期的維護費用，使得每臺手術(shù)比正常手術(shù)成本高3萬~ 5萬。 

　　手術(shù)機器人定價這么高的原因之一是目前全球只有一個廠家生產(chǎn)，他們壟斷著這個領域。好在國內(nèi)有人正在嘗試研發(fā)，而韓國同行的類似產(chǎn)品更是呼之欲出。如果在未來能夠打破這種壟斷，價格自然會顯著下降，到那時就可以有更多中國醫(yī)生借助機器人輕松地完成手術(shù)。因此，積極研發(fā)醫(yī)療器械對我們每位醫(yī)生都很重要，比如我們團隊范宇醫(yī)生等對氣膀胱鏡的改造，就是一個很好的嘗試。 

　　膀胱鏡檢查是泌尿外科患者的常規(guī)檢查之一。臨床工作中，大家通常以生理鹽水灌注膀胱，而后進行觀察。其實早在19世紀末期，婦產(chǎn)科的Cathelin教授曾在宮腔鏡的啟發(fā)下，研制了氣膀胱鏡。但受限于早期器械條件，加之對膀胱下方淹沒在液體中的三角區(qū)觀察困難，氣膀胱鏡逐漸淡出了臨床應用。最近，將原有器械進行多項改進后，我們發(fā)現(xiàn)氣膀胱鏡其實很好用。 

　　視野污染 傳統(tǒng)膀胱鏡難回避 

　　傳統(tǒng)膀胱鏡幫助泌尿外科醫(yī)生解決了很多問題，但在遇到膀胱里廣泛出血，或大量混濁尿液等情況時，視野污染嚴重，無法完成理想的觀察和操作。這往往導致患者白白遭了膀胱鏡的“罪”，卻沒有得到理想的診斷結(jié)果。此時泌尿外科醫(yī)生就像透過舷窗觀察沉船的船艙。在正常情況下，船艙里充滿了清澈的水，我們可以看清艙內(nèi)的每一個細節(jié)。但是一旦房間內(nèi)有一罐打翻的番茄汁，隨著整個海水的流動，紅色的番茄汁很快會布滿船艙，使我們無法繼續(xù)觀察。 

　　氣膀胱鏡 幫醫(yī)生撥開云霧 

　　視野污染時，氣體介質(zhì)給我們帶來了一線轉(zhuǎn)機。因為氣體環(huán)境下，污染源不會隨著介質(zhì)的擴散而污染整個視野。此外，氣體介質(zhì)也有促凝作用。所以若此時換以空氣作為觀察介質(zhì)，也就是把沉船船艙中注入空氣，我們的觀察就不會受到番茄汁的影響，又可以看清船艙中的陳設細節(jié)了。這往往可以得到“撥開云霧，豁然開朗”的效果。于是我們想到了改造氣膀胱鏡。 

　　逐項改進 讓氣膀胱鏡貼合臨床 

　　氣膀胱鏡有自己的局限性和獨特性。首先，由于輸尿管開口于膀胱頸附近的三角區(qū)，持續(xù)排出的尿液會使三角區(qū)始終覆蓋于尿液之下，觀察困難。因此，我們?yōu)闅獍螂诅R加裝了負壓吸引器，檢查時將鏡體頭端置入三角區(qū)的尿液中，用負壓吸出三角區(qū)的尿液，可以獲得三角區(qū)的短暫觀察窗。 

　　其次，氣體介質(zhì)填充膀胱理論上有空氣栓塞和壓力過大造成上尿路損傷的風險。一旦發(fā)生這些并發(fā)癥，對患者來說都可能是毀滅性的災難。因此我們?yōu)槌錃馇蚰壹友b了壓力監(jiān)測裝置，用于監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力。經(jīng)過摸索，我們將膀胱內(nèi)壓力控制在10cmH2O以下，就可防止并發(fā)癥的發(fā)生。 

　　最后，在空氣介質(zhì)中抓取低比重膀胱異物也具有獨特的優(yōu)勢。在傳統(tǒng)水介質(zhì)中，低比重異物會漂浮于最遠處的膀胱頂部，并隨水流干擾不停移動，抓持困難。但在空氣介質(zhì)中，低比重異物會固定于近側(cè)的膀胱壁，方便準確拾取。 

　　需要強調(diào)的是，膀胱內(nèi)容物在空氣介質(zhì)和液體介質(zhì)中的形態(tài)和性質(zhì)可能發(fā)生變化。以最常見的膀胱腫瘤來說，在水中腫瘤伸展，易于發(fā)現(xiàn)；但在氣體中，腫瘤被壓縮為團塊樣，這種形態(tài)學的改變并不利于小腫物的發(fā)現(xiàn)。所以氣膀胱鏡需要操作者有一定的操作經(jīng)驗，并且只作為水膀胱鏡視野模糊的后備選擇，并不能完全替代水膀胱鏡完成膀胱的所有觀察和操作。 

　　我們改造的氣膀胱鏡只需在傳統(tǒng)膀胱鏡設備上增加負壓吸引和壓力監(jiān)測球囊等常規(guī)操作設備即可以開展，不需要更換原有的膀胱鏡設備，在我國基層醫(yī)療單位具有一定的推廣價值。 

　　綜上所述，在傳統(tǒng)水膀胱鏡因視野污穢無法進行時，壓力監(jiān)測的氣膀胱鏡操作不失為一種新選擇。 
 

　　科學述評 

　　醫(yī)生應積極參與器械研發(fā) 

　　吳階平先生曾經(jīng)說過：“你自己用的工具自己要理解?！币虼思幢闶菆髲U的內(nèi)鏡他也要認真收集起來，留著慢慢捉摸其中的奧秘。我想，無論泌尿外科還是其他手術(shù)科室的醫(yī)生，想要為本專業(yè)做出更多貢獻，可以做各種臨床和基礎研究，也可以積極參與各種手術(shù)器械的設計和制作。 

　　現(xiàn)在慣常的做法是醫(yī)院買機器，賣機器的人教醫(yī)生怎么用。之所以這樣，是因為現(xiàn)有的醫(yī)療器械多是依據(jù)國外同行的建議制作的，而我們總是跟在后面“撿現(xiàn)成兒”。但總是這樣我們就會一直處于被動狀態(tài)：別人做了什么機器，我們用什么；別人定了什么價格，我們就花多少錢。如今我國工業(yè)制造水平已經(jīng)明顯提高，這為我們臨床醫(yī)生積極參與醫(yī)療器械的研發(fā)創(chuàng)造了很好的條件。比如上海長海醫(yī)院孫穎浩教授發(fā)明了新的軟硬結(jié)合的輸尿管鏡，由中國廠家生產(chǎn)出來，就改變了這一現(xiàn)狀。  

　　當然，自主研發(fā)醫(yī)療器械也會遇到很多困難。比如有位基層醫(yī)生經(jīng)過10多年的摸索，將已經(jīng)被淘汰的前列腺肥大球囊擴張器械進行改造，不僅治療費用低，而且取得了很好的臨床效果?？墒?，受自身條件的限制，這位醫(yī)生無法明確解釋該器械起效的機制，也就無法得到其他醫(yī)生的認可，并最終造成了推廣難題。后來他與北大泌尿外科研究所合作，經(jīng)過更深入細致的研究，總算慢慢揭開了起效機制，為下一步推廣打下了基礎。 

　　相信今后隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學的推進，可以為類似醫(yī)療器械改造創(chuàng)新提供更多發(fā)展機會。讓我們在醫(yī)學領域也由跟隨向引領轉(zhuǎn)變，讓我國的患者用上質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療器械，為醫(yī)學事業(yè)發(fā)展作貢獻。