在工業(yè)、交通高速發(fā)展的今天，高能量損傷、多發(fā)傷愈發(fā)多見，開放性骨折傷情愈發(fā)復(fù)雜，處理難度加大，而治療要求更高。隨著醫(yī)療實踐的深入和治療手段的進(jìn)步，開放性骨折的治療原則不斷發(fā)生變化，因此骨科醫(yī)師對不斷更新的治療理念要有正確認(rèn)識。 

　　1.初期處理：評估傷情別只關(guān)注經(jīng)典版 

　　嚴(yán)重的開放性骨折往往伴有合并傷，初始評估及處理可簡單地概括為先救命、再治病及先全身、再局部。在針對開放性骨折的局部處理中，軟組織損傷處理得當(dāng)與否是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。 

　　目前開放性骨折的經(jīng)典分型為Gustilo-Anderson分類。盡管Gustilo分型存在一些問題，如過多強調(diào)傷口大小，而污染程度、軟組織損傷程度等評價標(biāo)準(zhǔn)過于籠統(tǒng)，其準(zhǔn)確性也不高，但臨床實踐證實這一分型仍是一種實用性較好的分類方法。 

　　為了提高分類的準(zhǔn)確性，AO（國際內(nèi)固定研究學(xué)會）發(fā)表了一套對于骨和軟組織損傷更加精細(xì)的分型系統(tǒng)。這個系統(tǒng)將不同解剖部位的創(chuàng)傷分入不同的嚴(yán)重程度的組別，可對皮膚、肌肉和肌腱、血管、神經(jīng)及骨的損傷程度作出詳細(xì)評價。 

　　評估應(yīng)貫穿治療全過程，因為很多情況下傷情處于不斷發(fā)展中。 

 　　2.初次手術(shù)：大做還是小做審慎考量 

　　嚴(yán)重的開放性骨折，醫(yī)師需要面對的不僅有軟組織的缺損、骨折、骨質(zhì)外露，還有肌肉、肌腱的斷裂或缺損及血管、神經(jīng)的損傷。所謂初次手術(shù)大做， 即一期行確實的骨折固定、可能的肢體結(jié)構(gòu)及功能重建和創(chuàng)面修復(fù)；所謂小做，就是清創(chuàng)，臨時的骨折外固定架固定和必要的結(jié)構(gòu)重建。這其實是骨科損傷控制（DCO）原則或早期全面治療（ETC）原則的適應(yīng)證把握問題。 

　　目前一般認(rèn)為，嚴(yán)重開放性骨折患者可能存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低體溫、酸堿平衡紊亂或凝血障礙，為避免手術(shù)造成的二次打擊，應(yīng)考慮實施創(chuàng)傷控制性手術(shù)。我們必須牢記，對于這類損傷的患者，處理的首要任務(wù)仍是生命的挽救，手術(shù)方案的制訂必須是在詳細(xì)而確切的傷情判斷下，綜合考量患者情況、術(shù)者手術(shù)技術(shù)、醫(yī)院綜合救治水平后作出的審慎選擇。 

　　3.清創(chuàng)時機：黃金6小時不是絕對原則 

　　對于清創(chuàng)的時機，傳統(tǒng)觀點為經(jīng)典6小時原則，認(rèn)為6小時內(nèi)新鮮創(chuàng)口經(jīng)徹底清創(chuàng)閉合后，絕大多數(shù)可一期愈合。但所謂黃金期6小時原則并不是絕對的，開放性骨折治療應(yīng)遵守盡早清創(chuàng)的基本原則，推薦在24小時內(nèi)完成。相對于6h內(nèi)清創(chuàng)，患者全身狀況、充分準(zhǔn)備及經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師參與手術(shù)等因素，更影響預(yù)后。 

　　出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮盡早清創(chuàng)：傷口嚴(yán)重污染，筋膜間隙綜合征，肢體缺血，多發(fā)創(chuàng)傷。 

　　我們在清創(chuàng)時應(yīng)注意以下基本原則：1. 徹底清創(chuàng)。2. 先外后里、由淺入深，順序依次為皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼。3. 清創(chuàng)時盡量避免使用止血帶，術(shù)前可準(zhǔn)備止血帶但暫不加壓，一旦需要止血或良好手術(shù)視野時再加壓。4. 對清創(chuàng)效果存在質(zhì)疑時，應(yīng)做二、三期清創(chuàng)，不盲目追求一期閉合傷口。5. 無論何種類型損傷及對清創(chuàng)效果把握程度如何，均應(yīng)放置引流管。 

　　另外，沖洗是清創(chuàng)的重要環(huán)節(jié)，采用足量生理鹽水、低壓力、反復(fù)沖洗是促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防感染的最佳方式。 

　　4.內(nèi)固定VS外固定：選擇時參考關(guān)鍵要素 

　　目前開放性骨折的內(nèi)固定和外固定選擇爭論主要集中在三個方面：初次手術(shù)固定物選擇，臨時外固定是否轉(zhuǎn)為確實內(nèi)固定，開放性骨折后期并發(fā)癥處理。 

　　初次手術(shù)固定物選擇：初次手術(shù)骨折固定取決于患者的全身情況、骨折的程度與部位、局部軟組織缺損的程度。既往觀點認(rèn)為，GustiloⅠ型、Ⅱ型開放性骨折可采用內(nèi)固定（鋼板或髓內(nèi)釘），GustiloⅢB、ⅢC型多采用外固定支架固定。這樣的處理原則有些片面，因為軟組織的覆蓋和感染的風(fēng)險并未被考慮在內(nèi)。更為客觀全面的判斷方式應(yīng)是，如果全身情況允許，可以保證良好的軟組織覆蓋，則選擇確實的內(nèi)固定；如果不能，應(yīng)選擇外固定。如果污染程度輕、感染風(fēng)險小，可使用內(nèi)固定；如果污染重、感染風(fēng)險高，即使是GustiloⅠ型的開放性骨折，也應(yīng)使用外固定。 

　　另外使用髓內(nèi)釘固定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不擴髓交鎖釘具有保護(hù)血循環(huán)和減少感染的特點。 

　　對于外固定是否轉(zhuǎn)為內(nèi)固定，我們需著眼于以下要素：1.更換時機：需待術(shù)區(qū)軟組織覆蓋好、感染控制。2.手術(shù)方式：保護(hù)軟組織、微創(chuàng)，切口選擇組織豐厚處，避免切口問題。 

　　5.保肢VS截肢：結(jié)合四肢損傷與整體狀況 

　　GustiloⅢB、ⅢC型的肢體嚴(yán)重開放性骨折，治療常面臨保肢與截肢的選擇。 

　　為了科學(xué)地評估患者的傷情與預(yù)后，國內(nèi)外學(xué)者提出了一些有關(guān)保肢和截肢的量化指標(biāo)，如肢體損傷嚴(yán)重程度評分(MESS)、肢體損傷綜合征指數(shù)（MESI）、肢體損傷指數(shù)（LSI）等。其中MESS最常用，但MESS注重四肢解剖結(jié)構(gòu)的損傷而較少考慮患者整體狀況。MESI增加了全身因素的考量，評分系統(tǒng)較為全面，特別是對ISS1＞25分、休克、高齡患者權(quán)衡截肢與否有優(yōu)勢，具有良好的特異度。 

　　傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，足底感覺的存在與否是判斷保肢與截肢的重要指標(biāo)。但目前的研究認(rèn)為，足底感覺不能作為判斷預(yù)后功能的決定性指標(biāo)。有學(xué)者提出急診判斷肢體嚴(yán)重?fù)p傷的預(yù)后需綜合考慮以下幾點：肢體熱缺血時間，大肢體缺血超過6小時的患者保肢預(yù)后較差；肌肉損傷程度，小腿兩個以上筋膜室的肌肉毀損患者應(yīng)優(yōu)先考慮截肢；骨缺損的程度，骨缺損長度超過脛骨長度1/3的患者預(yù)后較差；MESS評分，≤9分的患者可予以保肢治療，>9分的患者傾向截肢治療；患者及家屬的主觀意愿、依從性及經(jīng)濟(jì)能力；醫(yī)療團(tuán)隊的保肢技術(shù)。