病理精準(zhǔn)診斷指導(dǎo)臨床合理治療 

　　一名15歲的中學(xué)生因小腿有包塊、劇痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，病理診斷為骨肉瘤。家長(zhǎng)不甘心這么小的孩子就要截肢，于是來(lái)到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診中心請(qǐng)求會(huì)診，最后的結(jié)論不是骨肉瘤而是骨痂。原來(lái)，這名男生在一次上體育課時(shí)不慎摔破小腿，沒(méi)太在意，后來(lái)傷口反復(fù)破潰、結(jié)痂、再破潰，形成包塊才去就醫(yī)，以至于險(xiǎn)些被誤診。 

　　病理診斷被認(rèn)為是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是腫瘤，良惡之間，一字之差謬以千里。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科自1949年建科起，就有面向全國(guó)的病理會(huì)診窗口，目前會(huì)診工作量年年遞增，去年會(huì)診3.2萬(wàn)例，近50%是疑難病例，其中有10%屬重大糾錯(cuò)，即糾正良惡性診斷。 

　　由于病理收費(fèi)低，病理醫(yī)生的培養(yǎng)周期又長(zhǎng)，病理人才匱乏現(xiàn)象特別突出，導(dǎo)致病理學(xué)科發(fā)展緩慢。按照我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)計(jì)算，臨床應(yīng)配備約6萬(wàn)名注冊(cè)病理醫(yī)生，可實(shí)際僅有近1萬(wàn)人。2009年原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出：“現(xiàn)代病理存在的問(wèn)題已經(jīng)成為我們醫(yī)改的一個(gè)瓶頸?！?nbsp;

　　與病理發(fā)展極不協(xié)調(diào)的是，臨床對(duì)病理的要求越來(lái)越高?，F(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的個(gè)體化治療，病理起著關(guān)鍵作用。例如，診斷前列腺癌要做前列腺穿刺活檢，以確定格里森（Gleason）分級(jí)。這個(gè)分級(jí)提示患者需要及時(shí)治療還是暫不治療。按照診療指南，格里森分級(jí)低的病人可暫不治療，只需定期隨訪，如果簡(jiǎn)單地一切了之，帶來(lái)的將是過(guò)度治療，病人生活質(zhì)量降低。只有精準(zhǔn)診斷才能合理治療，這就帶來(lái)一個(gè)重大問(wèn)題——如何保證同質(zhì)化的診斷？ 

　　質(zhì)量控制讓病理診斷同質(zhì)化 

　　通過(guò)質(zhì)量控制，可以提高一個(gè)城市、一個(gè)地區(qū)的同質(zhì)化病理診斷質(zhì)量，大家的診斷如果在同一水平，才能增加患者對(duì)每一家醫(yī)院的信心。 

　　病理診斷有7道工序，每一道工序都有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和要求，任何一步出問(wèn)題都會(huì)影響診斷質(zhì)量。比如制片的第一步組織固定就很關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格用10%的中性緩沖福爾馬林固定液。固定液的固定時(shí)間，根據(jù)固定液的彌散速度，小標(biāo)本一般是4~5個(gè)小時(shí)，大標(biāo)本需要12~24小時(shí)或者24~48小時(shí)；有些較大的標(biāo)本如乳腺，需要切開(kāi)并置紙片，要讓固定液滲入紙片，再滲入到全部切除組織。組織如果固定不好，后邊所有的步驟都會(huì)受影響，再好的病理醫(yī)生也檢測(cè)不出來(lái)，再有實(shí)力的會(huì)診中心也拿不出正確結(jié)果。 

　　在我國(guó)，浙江省于1989年最早成立了臨床病理質(zhì)控中心，上海市于1994年成立的臨床病理質(zhì)控中心，掛靠在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。質(zhì)控中心最主要的工作有兩項(xiàng)，第一是培訓(xùn)，第二是督查。 

　　就質(zhì)控督查而言，質(zhì)控中心每年要進(jìn)行兩次現(xiàn)場(chǎng)督查，其中針對(duì)樣本固定液的PH值和固定時(shí)間都有嚴(yán)格的規(guī)定。比如，過(guò)去有的醫(yī)院把10%福爾馬林固定液放在手術(shù)室里，工作人員嫌刺激性氣味大就往里加水，這就使固定質(zhì)量大打折扣。質(zhì)控中心的專(zhuān)家去檢查時(shí)會(huì)帶上PH值試紙，看看固定液PH值是不是7.4。如果PH值不符合，督查分?jǐn)?shù)會(huì)被扣除，要求醫(yī)院進(jìn)行改進(jìn)。質(zhì)控就是要確保病理診斷工作規(guī)范，在一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)標(biāo)，讓整體病理醫(yī)師診斷水平更均衡，患者才會(huì)受益，病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)才能更牢靠。 

　　數(shù)字化管理使質(zhì)控更高效 

　　各種質(zhì)控檢測(cè)數(shù)據(jù)、各種工作量，以往的記錄多采用各家醫(yī)院自我記錄。每年的現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控督查結(jié)果，都是通過(guò)紙質(zhì)評(píng)分表來(lái)記錄，匯總到中心后，還需要中心秘書(shū)逐一錄入。做到后來(lái)，工作量越來(lái)越大，數(shù)據(jù)越來(lái)越多，各家病理科累，質(zhì)控專(zhuān)家也累，于是想到建立數(shù)字化管理系統(tǒng)。 

　　自2013年起，上海市臨床病理質(zhì)控中心開(kāi)始實(shí)施數(shù)字化管理，管理模式包括建立網(wǎng)站、開(kāi)發(fā)iPad終端安裝專(zhuān)家督查評(píng)分軟件、建立各單位病理科主任短信平臺(tái)、建立微信公眾號(hào)等。其中網(wǎng)站開(kāi)發(fā)了質(zhì)控月報(bào)表、年終數(shù)據(jù)總結(jié)功能，每月各醫(yī)院上傳工作量數(shù)據(jù)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。 

　　以乳腺癌HER2檢測(cè)為例，根據(jù)統(tǒng)一的判讀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果記為四個(gè)級(jí)別：HER2（0，1+）為陰性，占患者的40%~60%；HER2（2+）為不確定病例，需要進(jìn)一步行FISH（熒光原位雜交）進(jìn)行檢測(cè)，約占患者的30%；HER2（3+）為陽(yáng)性，占患者的15%~20%。HER2陰性患者可不用靶向藥，3+及經(jīng)FISH檢測(cè)證明擴(kuò)增的HER2（2+）患者，需要用靶向藥。這些質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)比例，是衡量每家醫(yī)院工作水平的標(biāo)準(zhǔn)。在質(zhì)控中心網(wǎng)站系統(tǒng)里，每家醫(yī)院都可看到自己的HER2檢測(cè)是否偏離了這些數(shù)據(jù)比例，過(guò)高或過(guò)低說(shuō)明本科室的病理切片制作、判讀結(jié)果等可能存在不足。質(zhì)控中心也可通過(guò)網(wǎng)站后臺(tái)監(jiān)控到各醫(yī)院的檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不符合項(xiàng)及時(shí)向相關(guān)醫(yī)院反饋，了解情況分析原因，并通過(guò)培訓(xùn)幫助其整改直至病理質(zhì)量符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 

　　實(shí)現(xiàn)信息化管理后，質(zhì)控中心的統(tǒng)計(jì)工作壓力大大減輕，提高了信息及數(shù)據(jù)收集的效率，減少了漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，并建立起參考指標(biāo)體系。例如，2014年上海市病理診斷工作量總計(jì)458萬(wàn)余例，包含了常規(guī)石蠟診斷、冰凍快速診斷、分子病理診斷等。如此龐大的統(tǒng)計(jì)工作量，沒(méi)有信息手段助力很難完成。隨著信息化工具的日益豐富，病理診斷必將為臨床提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。