去年3月中旬，北京市醫(yī)院管理局在21家市屬大醫(yī)院開始建立藥品咨詢中心，提供免費(fèi)用藥咨詢服務(wù)。時至今日，藥品咨詢中心已滿周歲，為患者科學(xué)用藥和合理用藥提供了便利。據(jù)統(tǒng)計，一年來有近10萬人次的患者進(jìn)行了咨詢。 
　　紅火的背后，也有隱憂?，F(xiàn)實是，絕大多數(shù)用藥咨詢中心只有1名~2名藥師在支撐。藥師數(shù)量不足由來已久，作為醫(yī)生的臨床助手，藥師如何更好地服務(wù)臨床、服務(wù)患者還有待探索。 

　　需求篇 
　　用藥咨詢成為剛需 
　　“我一次看病得瞧好幾個科，一個科開幾種藥，總共就得十幾種藥，不知道這些藥一起吃會不會相互作用。”日前，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院用藥咨詢中心，一位患者提著一袋子藥問值班的藥師。記者在該院用藥咨詢中心看到，10分鐘內(nèi)已有7位患者及其家屬來咨詢用藥，前來咨詢的患者，很多都提著一大兜藥。值班的藥師小周接過藥單，一一詳細(xì)地對患者進(jìn)行解釋。 
　　類似的情景也出現(xiàn)北京其他一些大醫(yī)院。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥師張琬迎說，去年一年，該院的用藥咨詢門診量達(dá)到2661人次。 
　　來自北京市醫(yī)院管理局的統(tǒng)計顯示，自2014年4月啟動藥品咨詢服務(wù)至今，21家市屬醫(yī)院用藥咨詢門診共服務(wù)近10萬人次，從成立之初平均每月咨詢2772人次，到現(xiàn)在月咨詢達(dá)12293人次，增長了3倍多。 
　　“我盤點了一下門診記錄，發(fā)現(xiàn)兒童用藥不當(dāng)是普遍存在的問題，最常見的就是發(fā)熱用藥不合理。”張琬迎舉例說，上呼吸道感染是由各種病毒引發(fā)的，退熱一個療程為3天~5天，正常情況下患者體溫達(dá)到38.5攝氏度才需服用退燒藥，但是孩子一發(fā)燒，很多家長就用藥，而且什么藥都敢用。 
　　張琬迎解釋說，世界衛(wèi)生組織推薦相對安全的退熱藥是布洛芬和對乙酰氨基酚，分別是4個小時~6個小時和6個小時~8個小時重復(fù)用藥，一天之內(nèi)不超過4次，超劑量或者超頻次給藥都有可能引起急性肝損害。但是通過用藥咨詢門診發(fā)現(xiàn)，很多家長都不清楚這個服藥要求。 
　　還有一些患者及其家屬會按照自己的思維定勢去使用藥品。順爾寧是治療兒童過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病的常用藥。這種藥有顆粒，也有咀嚼片。“一般家長拿過顆粒劑，想當(dāng)然地就用水沖服了?！睆堢f，實際上，順爾寧顆粒不能用水沖服，用水沖服會降低藥效，最好用蘋果醬、果泥等混合著服用，或直接服用，或溶于母乳中喂服，“家長還需要了解，順爾寧顆粒劑的包裝打開后，必須在15分鐘內(nèi)使用，否則見光之后會影響藥效”。 
　　北京市醫(yī)院管理局藥事處處長顏冰說，藥品咨詢中心成立之初，患者咨詢的問題都沒什么技術(shù)含量，比如醫(yī)院有沒有這種藥，這種藥有沒有進(jìn)入醫(yī)保等?，F(xiàn)在隨著用藥知識的普及，大家關(guān)注更多的是幾種藥品之間如何搭配服用，藥師的作用也就更加凸顯。 
　　服藥誰來管也是困惑 
　　盡管用藥咨詢已成為患者看病治療的剛需，但是誰來指導(dǎo)患者用藥的問題依然困惑著醫(yī)生、患者甚至是藥師自己。 
　　“就我所在的呼吸科來說，要大量用到吸入制劑，使用方法確實比較復(fù)雜，應(yīng)該有人告訴他們怎么用?！敝袊嗅t(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師王蕾表示，“但在大醫(yī)院，醫(yī)生根本沒有時間來做用藥指導(dǎo)的工作。要不是在病房給患者看病，我那天也不會有時間專門看看患者會不會用藥”。 
　　王蕾之所以這么認(rèn)為，與她不久前接診的一位患者有關(guān)。一名30多歲的女患者因為哮喘來就診。王蕾回憶說：“診完病、開完藥，我看還有點時間，就隨口告訴她拿好藥后再來找我，我讓她給我演示怎么使用，看看她會不會用。” 
　　這一演示讓王蕾大吃一驚，在演示到吸入制劑舒利迭時，王蕾發(fā)現(xiàn)患者根本不會用這種藥。“在藥品吸入后，應(yīng)該要憋氣10秒鐘，讓有效成分在氣道沉積以發(fā)揮作用。結(jié)果患者只知道閉嘴，卻不知道需要憋氣，藥都從鼻子呼出來了。” 
　　王蕾介紹，這款制劑是治療哮喘的較常用藥物，這位患者幾乎從最開始治療就使用了這種藥，“到現(xiàn)在還不會用，這意味著前面的治療并不一定沒效果，但由于用藥方法不當(dāng)而在很大程度上打了折扣”。 
　　采訪中，也有醫(yī)生、患者表示，就像大醫(yī)院的醫(yī)生工作量大、極度繁忙一樣，藥師也都在超負(fù)荷工作，讓他們對患者逐一詳細(xì)介紹用藥方法，好像并不現(xiàn)實。既然藥品都有說明書，患者回家自行研讀就好。如果覺得自己確實看了說明書還搞不明白，再找醫(yī)生或相關(guān)人員咨詢也可以。 
　　對此，更多醫(yī)生并不贊同?！盎颊呋丶液罂戳苏f明書，發(fā)現(xiàn)還是不會用。再到醫(yī)院咨詢，大大降低了治療效率。而且，好多患者并不一定知道自己的用藥方法不對，所以也不會主動尋求幫助?！蓖趵僬f，“像那位患哮喘患者，在我糾正她之前，她一直認(rèn)為自己使用方法是對的。臨床中，我的同事還見過更離譜的用藥錯誤，如一種叫噻托溴胺的膠囊，正確方法是將膠囊刺破，對著嘴吸入，有的患者就直接將整粒膠囊吞咽下去。給藥途徑都變了，治療效果可想而知”。 
　　王蕾以呼吸科用藥為例分析，大量使用方法復(fù)雜的藥都是昂貴的進(jìn)口藥，有的患者或根本不看說明書，直接想當(dāng)然使用；有點則因為說明書字太小、語言種類太多，難以找到并理解用藥方法說明。此外，即使找到相關(guān)說明，要正確使用往往需要“知其然并知其所以然”，而“大多數(shù)說明書只介紹使用方法，卻并未說明原因。就像那位哮喘患者，不知道憋氣是為了讓藥物更好作用于氣道，所以也就沒把這個步驟當(dāng)回事。這時，就需要藥師主動告訴他們”。 
　　在采訪中，記者在一些醫(yī)院隨機(jī)詢問了一些門診患者，幾乎所有患者都表示，應(yīng)該有專門的藥師來指導(dǎo)他們用藥。“門診取藥都是醫(yī)生在藥盒或藥瓶上貼上小標(biāo)記，上面標(biāo)著一天幾次，每次用量的信息，這說明指導(dǎo)用藥應(yīng)該是藥師的工作職責(zé)?！币晃换颊哒f。 
　　藥師要下臨床服務(wù) 
　　指導(dǎo)患者知曉服用藥物時要注意事項和服用方法，僅僅是藥師職責(zé)的一部分。 
　　2011年，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局等聯(lián)合下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》明確：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊，開展臨床合理用藥工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師。臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作，對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥。 
　　隨著臨床藥學(xué)日益受到人們的關(guān)注和重視，藥師深入臨床和臨床醫(yī)生一起查房、會診和病情討論，一起為患者設(shè)計合理的給藥方案，其重要意義已經(jīng)被越來越多的醫(yī)療實踐所證實，并從已經(jīng)作為臨床醫(yī)療用藥的助手、參謀和顧問，逐漸發(fā)展成為幫助和指導(dǎo)用藥的專家。 
　　對此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥劑科主任王家偉深有體會。王家偉說，在跟隨責(zé)任藥師走臨床的過程中，讓他有些意外的是，看似特別簡單的胰島素筆，居然一些科室的護(hù)士不能準(zhǔn)確使用；發(fā)給住院患者服用的口服藥物，對可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，護(hù)士并不清楚。王家偉直言，這與醫(yī)院對于發(fā)展藥事服務(wù)從意識到思路上的重視不夠有關(guān)，沒有把護(hù)士作為服務(wù)對象進(jìn)行藥學(xué)知識宣教。 
　　王家偉表示，藥師的角色定位應(yīng)該是醫(yī)院安全用藥的守護(hù)者，上述情況也提示，在專業(yè)人員數(shù)量不足的現(xiàn)實下，醫(yī)院藥師將相關(guān)的藥學(xué)知識傳遞給醫(yī)、護(hù)、患不僅有需求，而且有必要?！爸拔覀円惨恢迸L試讓大多數(shù)藥師走出藥房、走向臨床，開展全員化臨床藥學(xué)服務(wù)，結(jié)果大多數(shù)藥師還是沒有走出去?！蹦壳?，北京同仁醫(yī)院已將現(xiàn)有的門診、病房藥師根據(jù)專業(yè)特點及能力分到不同的診區(qū)、病區(qū)，在做好本職工作的基礎(chǔ)上，探索為醫(yī)、護(hù)、患提供藥學(xué)服務(wù)的模式。 
　　“藥學(xué)人員也要增強(qiáng)服務(wù)意識，為患者服務(wù)，為臨床醫(yī)生、護(hù)士服務(wù)，為周邊社區(qū)居民提供健康教育，在傳遞藥學(xué)知識過程中，體現(xiàn)藥師的價值和作用?！蓖跫覀フf。 

　　機(jī)制篇 
　　臨床藥師崗位缺乏吸引力 
　　記者在采訪中了解到，我國目前臨床藥師數(shù)量嚴(yán)重匱乏。 
　　張琬迎說，國家規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每100張~150張床配一名臨床藥師，但現(xiàn)實情況與要求還有很大差距。近年來，臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生和醫(yī)生也正在不斷流失。根據(jù)統(tǒng)計，目前，我國只有不到10%的藥學(xué)畢業(yè)生進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥學(xué)工作。 
　　臨床藥師這個崗位對從業(yè)者為何缺乏吸引力？ 
　　一位畢業(yè)于名牌大學(xué)臨床藥學(xué)專業(yè)、現(xiàn)在一家大型綜合三甲醫(yī)院藥劑科工作的臨床藥師小李告訴記者，對臨床藥師的職責(zé)定位不明，是許多醫(yī)院普遍存在的問題，這讓很多藥師“找不到自己的位置”。 
　　“只有很少幾家醫(yī)院能讓臨床藥師完全干臨床?！毙±钫f，醫(yī)院臨床藥師人員配置基本不夠，他們往往掛著臨床的名，同時干著其他的活。從管理層面看，目前國家并沒有一個明確的臨床藥師崗位職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。小李所在醫(yī)院的藥劑科，7名臨床藥師每個人都有“兼職”，比如做教學(xué)秘書、科研秘書、承擔(dān)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及抗菌藥物監(jiān)測等，“理論上來講，臨床藥師要每天都去臨床，但一大堆工作當(dāng)前，這一點很難保證”。 
　　小李告訴記者，在大多數(shù)醫(yī)院里，臨床藥師都屬于藥劑科人員，只是偶爾才到臨床，即使到了臨床，真正參與用藥決策的機(jī)會也并不多，這樣的工作模式讓他們在臨床時缺少歸屬感。 
　　在某次會議上，一家大型醫(yī)院藥劑科主任關(guān)于臨床藥師使用的建議，讓小李頗為贊同。這位主任認(rèn)為，臨床藥師應(yīng)參照護(hù)士管理，人員管理在護(hù)理部，而用人、獎金發(fā)放等都在各科室，臨床科室同樣應(yīng)該“雇傭”藥師參與工作?！安蝗慌R床藥師根本無法融入科室，人家只是吃飯的時候叫你一塊兒去，那有什么意思?！?nbsp;
　　而醫(yī)生是否能夠接納臨床藥師的工作和角色呢？小李表示，這取決于臨床藥師是不是真正對醫(yī)生有幫助。 
　　記者了解到，在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，藥學(xué)管理部門往往會把臨床藥師派到某個科室去指導(dǎo)臨床用藥，而這樣的方式，小李認(rèn)為也不甚科學(xué)?！芭R床分科越來越細(xì)，某一個科室的醫(yī)生對于本科的用藥其實已經(jīng)很清楚了，他們需要的往往是臨床藥師對其他科室和其他疾病用藥的掌握，以及更加全面的用藥知識?！毙±钫f，臨床藥師?？苹瑫?dǎo)致臨床藥師的知識體系和所在科室的醫(yī)生難以形成互補(bǔ)。 
　　除了工作起來感到“擰巴”外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床藥師的考核評價體系也不盡合理。一位臨床藥師告訴記者，對臨床藥師來說，職稱晉升體系和醫(yī)生是一樣的，科研成績是職稱評定時的硬指標(biāo)。而且藥學(xué)專業(yè)出身的人，在知識體系上本身就偏重科研能力，所以更愿意去寫論文、做實驗，相比較來說，看多少患者、指導(dǎo)多少臨床，就遠(yuǎn)不如科研更出成果、成績更漂亮。 
　　“而且在醫(yī)院平時對臨床藥師的考核中，絕大多數(shù)醫(yī)院考核的也是科研部分，藥師對臨床作了多少貢獻(xiàn)，實際很難量化。不去臨床，醫(yī)院不考核，去了臨床也沒有補(bǔ)貼和激勵，那為什么要去？”這位藥師說。 
　　藥師作用發(fā)揮還需硬環(huán)境 
　　據(jù)粗略統(tǒng)計，北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系2001級~2003級本碩連讀畢業(yè)生約有40人，至今畢業(yè)后還留在醫(yī)院的27人，而在從事臨床藥師職業(yè)的有17人。對于這種比例的人才流失，北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文認(rèn)為還在正常范疇。他表示，如同其他醫(yī)務(wù)人員甚至其他行業(yè)從業(yè)者一樣，臨床藥師人才流失的原因也很復(fù)雜，但其中重要的一點是，目前臨床藥師發(fā)展還沒有形成臨床需要、社會認(rèn)可、法律法規(guī)完備的硬環(huán)境，他們的工作還是一個需要自我開拓、探索甚至摸索的過程，這樣的現(xiàn)狀可能會讓從業(yè)者感到迷茫。 
　　史錄文表示，厘清臨床藥師的角色定位，是解決這一困境的先決條件。在他看來，藥師應(yīng)由傳統(tǒng)的“藥品供應(yīng)者”轉(zhuǎn)換為以患者為中心的合理用藥服務(wù)提供者。直接為患者提供服務(wù)，是藥師整個群體的功能定位，而臨床藥師只是其中一個工作崗位，把臨床藥師和藥師截然分開，本身就是一個誤區(qū)。他說，人們需要臨床藥師，是因為他們更加深入一線，更加清楚患者需求。臨床藥師提供用藥服務(wù)時，應(yīng)該與其他藥師形成團(tuán)隊，群策群力，才利于更好地解決問題，也才能更容易得到醫(yī)生和患者的認(rèn)可。 
　　自上世紀(jì)80年代開始，我國就有衛(wèi)生從業(yè)人員呼吁培養(yǎng)臨床藥師，直到2002年，國家衛(wèi)生主管部門才啟動建立臨床藥師制度。而此項制度在國外，尤其是歐美發(fā)達(dá)國家，已有幾十年歷史。 
　　史錄文表示，在歐美國家，由于藥師承擔(dān)的是促進(jìn)臨床科學(xué)合理用藥的工作，在一定程度上有利于費(fèi)用控制，所以藥師服務(wù)是由醫(yī)保部門出資購買，在我國尚缺乏這樣的機(jī)制。而且在目前“重醫(yī)輕藥”觀念依然根深蒂固的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師們?yōu)閷崿F(xiàn)合理用藥而控制用藥種類、減少用藥數(shù)量的行為，往往被視為與醫(yī)院利益相悖。因此，推動綜合改革，理順醫(yī)療服務(wù)和藥事服務(wù)補(bǔ)償途徑，是從根源上解決這一問題的途徑，也是一項長期而艱巨的任務(wù)。 
　　此外，在史錄文看來，我國臨床藥師作用發(fā)揮不足，也與高校藥學(xué)人才培養(yǎng)方向的偏差不無關(guān)系，因此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)學(xué)校對臨床方向藥師的培養(yǎng)。他指出，在傳統(tǒng)觀念里，高等院校對藥學(xué)人才的培養(yǎng)，多偏重化學(xué)類人才教育方向，不是針對醫(yī)療行業(yè)人才需求進(jìn)行培養(yǎng)，在校教育期間醫(yī)學(xué)類課程設(shè)置所占比例極少。在這樣的情況下，學(xué)生無法將醫(yī)學(xué)與藥學(xué)融會貫通，缺乏對藥物與機(jī)體相互作用的研究能力，這些人進(jìn)到醫(yī)院后，也很害怕與醫(yī)生和患者接觸，難以在臨床上結(jié)合患者病理、病情制訂最佳用藥方案。 
　　“根據(jù)我們對臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)模式的設(shè)計，學(xué)生需要花費(fèi)超過2年時間，到醫(yī)院藥房和臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，在臨床醫(yī)師和臨床藥師的共同帶教下豐富知識體系。”史錄文介紹，這樣的教育模式在國內(nèi)并非主流。以北京大學(xué)藥學(xué)院為例，其他藥學(xué)相關(guān)科系的教職員工總共200余人，而他所在系的教職員工只有9人。而在歐美發(fā)達(dá)國家的高等藥學(xué)教育機(jī)構(gòu)里，臨床藥學(xué)相關(guān)教職人員一般能占到總?cè)藬?shù)的2/3。 
　　史錄文強(qiáng)調(diào)，只有推動藥師管理的法制化進(jìn)程，才能真正解決臨床藥師配備不足、藥師管理政出多門、多頭監(jiān)管的困境，并讓社會和醫(yī)院更加加深對藥師的認(rèn)識。但在此之前，臨床藥師自身還要真正為患者提供好用藥服務(wù)，只有這樣，臨床藥師隊伍發(fā)展才能真正走向朝氣蓬勃的春天。