長期發(fā)熱考驗人 

　　患者，女，79歲，因反復發(fā)熱半年入院。 

　　患者長期低熱，多為午后及夜間發(fā)熱，無明顯畏寒，無大汗現(xiàn)象。第一次住院抗感染治療，無發(fā)熱癥狀后四天出院。住院期間體檢發(fā)現(xiàn)左側腹股溝有一無痛性腫大淋巴結，但位置較深，當時給予淋巴結穿刺檢查，病理結果示：纖維細胞增生，局部少量淋巴細胞浸潤?？紤]盆腔腫瘤，醫(yī)生建議行剖腹探查，但患者及家屬未同意。 

　　層層深入終確診 

　　患者出院不久因發(fā)熱再次入院。我們采用剝洋蔥皮的方法層層深入，最終確診。 

　　第一步：觀察熱型?；颊邔俨灰?guī)則性發(fā)熱，這期間未用任何抗菌藥，如熱度不高、持續(xù)時間不長也沒用退熱藥。 

　　第二步：區(qū)分感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱。我們檢查了如下指標：WBC5.2×109 /L，N0.85，堿性磷酸酶積分246分，陽性率94%，C-反應蛋白（CRP）59.9mg/L，細胞內毒素含量0.006EU/ml，ESR60mm/h，降鈣素原（PCT）0.13ng/ml（正常值<0.5），中性粒細胞感染指數(shù)（CD64）14.21（正常值<2.75），骨髓粒系增生明顯活躍，各階段細胞均增生，胞漿顆粒增多增粗，綜合判斷為感染性發(fā)熱。 

　　第三步：給予抗感染治療，觀察療效。患者有膽結石病史，曾行膽囊切除術，加做上腹部增強CT顯示膽管上段擴張。我們使用膽管濃度高的抗菌藥舒普深治療，并加用左氧氟沙星和抗厭氧菌替硝唑，治療兩周無效，徹底停用抗菌藥治療。 

　　第四步：排除自身免疫性疾病和腫瘤。患者是老齡患者，免疫球蛋白G19.1g/L，多漿膜腔積液，抗核抗體譜抗體皆陰性；CT顯示腹膜后及盆腔腫塊，行腸鏡檢查無異常，故排除或暫不考慮這兩類疾病。 

　　第五步：排除特殊性感染，即肺外結核。老年患者，低熱，不規(guī)則性發(fā)熱，血沉快，結核特異性T細胞抗體陰性，腺苷脫氨酶31U/L（正常值4~24U/L），結核LAM抗體陽性，結核38KD抗體陽性，請結核病醫(yī)院會診后認為可抗結核治療，但未實施，等待第六步結果。 

　　第六步：堅持做病理診斷是最關鍵的一步。由于患者不接受剖腹探查，盡管腹股溝淋巴結位置較深，但從CT上看腹股溝淋巴結影像類似于腹腔內大血管旁腫大淋巴結的影像，故決定還應該行淋巴結活檢術，此法比淋巴結穿刺的結果更可靠。本院病理報告顯示淋巴結結構破壞，見大量異常淋巴細胞彌漫性浸潤，但免疫組化染色不支持淋巴瘤，考慮為反應性增生。結合臨床我們認為淋巴瘤的可能性很大，堅持將病理送另一家醫(yī)院復查，最后報告為霍奇金淋巴瘤，淋巴細胞優(yōu)勢型。給予ABVD方案聯(lián)合化療后，患者體溫逐漸恢復正常，康復出院。 

　　要牢固掌握內科基礎 

　　總結這次成功確診的經驗，我有如下體會：1.正確的邏輯思維。首先要區(qū)分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，感染病因中還要鑒別特殊性感染、腫瘤性發(fā)熱、結締組織疾病等。2.牢固的內科基礎。盡管有先進的診斷手段，但內科診斷學基礎也同樣重要。 

　　在日常的臨床工作中，我們需要培養(yǎng)這幾種能力： 

　　1.掌握實驗指標和正確分析能力。雖然感染性指標提示有感染，但事實上患者是非感染性發(fā)熱。2.綜合分析能力。最后堅持淋巴結活檢就是從整體分析考慮做出的決策，實踐證明這點非常關鍵。3.臨床觀察能力。每天巡視病人，注意蛛絲馬跡。如可看到該病人中毒癥狀不重，無大汗，無特殊主訴癥狀。4.病史采集能力。多次到床邊詢問病史，不僅問患者本人，還要向家屬詢問，力求得到更多有用的信息。5.內外婦兒科疾病熟知能力。CT報告盆腔腫塊，將我們引導到婦科疾病上；結核菌各類抗體陽性，又將我們引入結核病的圈套中；但從整體看，這些都無需緊急處理。 

　　正確診斷長期發(fā)熱原因待查的患者，需要內科基礎要牢固。即便是我們行業(yè)內長期堅持的“三基”考試制度，也只能解決臨床1%的“三基”內容，更重要的還是要持之以恒地學習。 
  
　?。ㄗ髡邽槟暇┽t(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院血液科醫(yī)師）