中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所副所長(zhǎng) 朱恒鵬   
    
　?。ㄖ袊?guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所副所長(zhǎng)朱恒鵬應(yīng)邀參加了本次“公立醫(yī)院薪酬制度改革研討會(huì)”，并做了大會(huì)專題發(fā)言。會(huì)后，意猶未盡的他又結(jié)合大會(huì)發(fā)言，專門(mén)撰文闡述他對(duì)建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)人事薪酬制度的觀點(diǎn)和看法。他認(rèn)為，《國(guó)務(wù)院關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》今年1月14日已發(fā)布，妨礙醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的最大制度障礙已從政策層面上取得突破。這個(gè)決定若能盡快得以不折不扣的貫徹執(zhí)行，醫(yī)生走向自由執(zhí)業(yè)已無(wú)大的制度障礙，符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度進(jìn)而也就能夠建立。）

 　　單位人： 

　　醫(yī)生薪酬與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平無(wú)關(guān) 

　　公立醫(yī)院傳統(tǒng)事業(yè)單位體制的核心是其用人制度，與之相適應(yīng)的人事薪酬制度是“鐵飯碗加論資排輩的平均主義大鍋飯”。在這種制度下，醫(yī)生薪酬通過(guò)行政措施，按照行政等級(jí)確定，與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平無(wú)關(guān)，所以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不會(huì)也沒(méi)必要體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，也沒(méi)有市場(chǎng)機(jī)制來(lái)形成醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)和其人力資本的市場(chǎng)價(jià)格。 

　　表面上看，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格扭曲的結(jié)果。實(shí)際情況卻并非如此簡(jiǎn)單。 

　　和“以藥補(bǔ)醫(yī)”一樣，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低也僅僅是個(gè)現(xiàn)象。這兩個(gè)現(xiàn)象的根本原因是整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制已經(jīng)走向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療服務(wù)體系卻依然固守傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的公立醫(yī)院主導(dǎo)體制，也就是公立醫(yī)院行政壟斷體制，且公立醫(yī)院依然固守傳統(tǒng)的事業(yè)單位體制，絕大部分醫(yī)務(wù)人員依然保留國(guó)有事業(yè)編制身份，依然是擁有國(guó)有身份鐵飯碗的國(guó)有職工，而不是和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的自由執(zhí)業(yè)者身份。 

　　現(xiàn)行的所謂嚴(yán)重低于醫(yī)生人力資源價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，正是傳統(tǒng)事業(yè)單位體制的產(chǎn)物。我們也正是通過(guò)事業(yè)單位體制和事業(yè)編制身份實(shí)現(xiàn)和維持行政等級(jí)制的。換言之，迄今我們依然按照行政等級(jí)制的方式配置醫(yī)療資源包括醫(yī)生的待遇，形成了與之配套的人事薪酬制度。 

　　適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的人力資源配置和收入分配制度，應(yīng)是“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。這一市場(chǎng)通過(guò)自由競(jìng)爭(zhēng)形成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)生收入水平是供需雙方充分博弈的結(jié)果，就是合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)生收入水平，不會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期性的畸高畸低現(xiàn)象。即醫(yī)術(shù)高、服務(wù)態(tài)度好、接診病人多的醫(yī)生收入高。 

　　但現(xiàn)實(shí)卻是醫(yī)術(shù)高的醫(yī)生，忙得不可開(kāi)交，實(shí)際收入也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)透明收入。按行政等級(jí)制形成的人事薪酬制度，與適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的收入分配制度，兩種相互沖突的人力資源配置機(jī)制和收入分配機(jī)制“和平共處”，維持這種“和平共處”局面的機(jī)制正是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。 

　　所謂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平，實(shí)際上就是醫(yī)生人力資源的價(jià)格水平，本質(zhì)上就是醫(yī)生的報(bào)酬水平。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，實(shí)際上就是醫(yī)生的收入分配機(jī)制或者說(shuō)薪酬機(jī)制。所謂理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，形成科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制，實(shí)質(zhì)就是理順醫(yī)生的薪酬水平和薪酬形成機(jī)制。 

　　不廢除國(guó)有事業(yè)編制身份這種鐵飯碗制度，怎能形成優(yōu)勝劣汰制度？沒(méi)有優(yōu)勝劣汰制度，怎能形成“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的薪酬制度？形不成“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”這種收入分配制度，所謂理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、形成科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制又怎么可能？ 

　　社會(huì)人： 

　　醫(yī)生走向自由執(zhí)業(yè)已無(wú)大的制度障礙 

　　現(xiàn)行事業(yè)體制的工資和養(yǎng)老制度具有明顯的行政等級(jí)制特征。建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的、符合醫(yī)療行業(yè)特征的、公開(kāi)透明的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的人力資源配置機(jī)制和薪酬機(jī)制，關(guān)鍵是廢除醫(yī)療行業(yè)的國(guó)有事業(yè)單位體制和事業(yè)編制制度，將醫(yī)生由“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)人”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，從而形成競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)。 

　　2014年5月15日由國(guó)務(wù)院頒布、自2014年7月1日起施行的《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》，明確要求事業(yè)單位實(shí)行全員聘用合同制，工作人員依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，依法享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇。2015年1月14日，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》，明確規(guī)定機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)等城鎮(zhèn)從業(yè)人員統(tǒng)一實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，都實(shí)行單位和個(gè)人繳費(fèi)，都實(shí)行與繳費(fèi)相掛鉤的養(yǎng)老金待遇計(jì)發(fā)辦法，從制度和機(jī)制上化解此前機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)從業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度“雙軌制”的矛盾。 

　　因此,妨礙醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的最大制度障礙，已經(jīng)從政策層面上予以突破，這個(gè)決定若能盡快不折不扣地予以貫徹執(zhí)行，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全員合同制改革，全員加入社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)生走向自由執(zhí)業(yè)已無(wú)大的制度障礙。為什么這么說(shuō)？ 

　　這次改革的基本思路是“一個(gè)統(tǒng)一、五個(gè)同步”。一個(gè)統(tǒng)一即機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)等城鎮(zhèn)從業(yè)人員，統(tǒng)一實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，從制度和機(jī)制上化解“雙軌制”矛盾。五個(gè)同步：1.機(jī)關(guān)與事業(yè)單位同步改革。2.職業(yè)年金與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度同步建立。3.養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革與完善工資制度同步推進(jìn)。4.待遇確定機(jī)制與調(diào)整機(jī)制同步完善。5.改革在全國(guó)范圍內(nèi)同步實(shí)施。也就是說(shuō)通過(guò)這次改革，建立統(tǒng)籌互濟(jì)、社會(huì)化管理的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，促進(jìn)能進(jìn)能出、合理流動(dòng)用人機(jī)制的建立。 

　　這次改革確定的機(jī)關(guān)事業(yè)單位員工流動(dòng)，是養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作如何做? 

　　“參保人員在同一統(tǒng)籌范圍內(nèi)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位之間流動(dòng)，只轉(zhuǎn)移養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系，不轉(zhuǎn)移基金。參保人員跨統(tǒng)籌范圍流動(dòng)或在機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)之間流動(dòng)，在轉(zhuǎn)移養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的同時(shí)，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額隨同轉(zhuǎn)移，并以本人改革后各年度實(shí)際繳費(fèi)工資為基數(shù)，按12%的總和轉(zhuǎn)移基金，參保繳費(fèi)不足1年的，按實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算轉(zhuǎn)移基金。轉(zhuǎn)移后基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）、個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額累計(jì)計(jì)算?！?nbsp;

　　按照這些規(guī)定，醫(yī)生在公立醫(yī)院之間流動(dòng)，從公立醫(yī)院流動(dòng)到民營(yíng)醫(yī)院，養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)已經(jīng)不存在制度障礙，特別是在同一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)流動(dòng)，比如在北京、上海、廣州及省會(huì)城市市內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)，養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)已經(jīng)基本不存在困難，醫(yī)生不再存在此前離開(kāi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就完全放棄原來(lái)養(yǎng)老待遇的問(wèn)題。 

　　思  考： 

　　還需哪些配套改革 

　　修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。取消對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)的限制，明確規(guī)定凡是有合法執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的醫(yī)生，可以自主開(kāi)辦診所，無(wú)需審批，只需在衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)備案即可。 

　　改革醫(yī)生職稱制度。近期目標(biāo)是建立適應(yīng)“醫(yī)、教、研、管理”不同崗位特點(diǎn)的職稱評(píng)審體系，評(píng)聘分開(kāi)。遠(yuǎn)期改革目標(biāo)是和國(guó)際接軌，除教學(xué)醫(yī)院外，其他醫(yī)院取消職稱制度。 

　　限期實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)各級(jí)各類(lèi)行業(yè)協(xié)會(huì)、職業(yè)協(xié)會(huì)與行政機(jī)關(guān)真正脫鉤，使其成為真正意義上的社會(huì)自治組織、行業(yè)（職業(yè)）自律組織和行業(yè)（職業(yè)）權(quán)益維護(hù)組織。 

　　放開(kāi)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)位置、規(guī)模和數(shù)量限制，讓民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資者自主選擇設(shè)置地點(diǎn)、機(jī)構(gòu)性質(zhì)和機(jī)構(gòu)規(guī)模。 

　　取消公立醫(yī)院行政級(jí)別。公立醫(yī)院實(shí)施法人化改革，建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)。廢除公立醫(yī)院院長(zhǎng)行政級(jí)別和國(guó)家干部身份，公立醫(yī)院院長(zhǎng)走向?qū)I(yè)化、職業(yè)化。 

　　醫(yī)療保險(xiǎn)體制也需相應(yīng)改革。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)該盡快引入醫(yī)保醫(yī)師制度助推醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)，分流到民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；利用社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)和分流能力，形成充分競(jìng)爭(zhēng)、分級(jí)診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局。對(duì)公立和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，凡擁有合法醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等獲得社會(huì)醫(yī)保定點(diǎn)資格。