受國家衛(wèi)生計生委人事司委托，近日，健康報社攜手上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心、上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會，在滬舉辦“公立醫(yī)院薪酬制度改革研討會”，醫(yī)療、財政、醫(yī)保等管理者及理論界專家學(xué)者近百人參加了研討。本期我們就詳盡呈現(xiàn)與會官員和專家學(xué)者的精彩觀點和思考與建議。 

　　醫(yī)院收入差距越大 

　　改革難度越大 

　　我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)行薪酬制度存在多年，且大環(huán)境仍處于改革和調(diào)整期，有些措施雖然在理論上成立且看上去可行，但在當(dāng)下，執(zhí)行起來可能要采取更加柔和變通的方式。 

　　上海市第九人民醫(yī)院副院長吳正一提到，現(xiàn)在上海公立醫(yī)院的情況是，哪個醫(yī)院收入差距越大，哪個醫(yī)院改革難度越大，這是一個現(xiàn)實的問題。公立醫(yī)院薪酬制度改革方向是正確的，但是對公立醫(yī)院來說，不得不承認(rèn)在此項改革之前還有一個很大的前提，那就是多年來不同醫(yī)院之間，同一個醫(yī)院不同科室之間，薪酬實際上存在很大差距。收入差距不能一下子改變，如果觸動了的話，可能對醫(yī)務(wù)人員的積極性有非常大的影響。 

　　對此，吳正一的建議是，在?；鶖?shù)、穩(wěn)增長基礎(chǔ)上穩(wěn)步推進(jìn)，當(dāng)推進(jìn)到一定程度后，各醫(yī)院間的差距縮小了、醫(yī)院內(nèi)部間差距也縮小了，再參照其他事業(yè)單位工資線改革，推出一個全市薪酬水平，可能比較容易。就吳正一所在的醫(yī)院來講，他們保留了原來醫(yī)務(wù)人員的基數(shù)，僅調(diào)整了分配方式，并對增量部分，做了限高托底。 

　　編輯部在2014年赴各地一線調(diào)研的時候，很多公立醫(yī)院管理者就已經(jīng)談到了這一問題。廣東一家運(yùn)用美國RBRVS工具進(jìn)行績效改革多年的醫(yī)院副院長曾表示，該院薪酬改革多年來順利穩(wěn)步推行的最主要原因，是堅持增量改革，且差距不太大，在不觸動大家已有利益的前提下，再調(diào)節(jié)。 

　　事實上，不僅是醫(yī)院個體，即便是一個地區(qū)甚至在全國范圍，在薪酬改革中也對“差距”二字謹(jǐn)慎對待。以上海為例，申康醫(yī)院管理中心在推進(jìn)薪酬改革的方案中有6個字非常重要：?；鶖?shù)、穩(wěn)增長。在一些專家看來，正是因為?；鶖?shù)和穩(wěn)增長，目前上海的公立醫(yī)院并沒有參照其他事業(yè)單位進(jìn)行績效工資改革，如果現(xiàn)在就走這一步的話，那么上海醫(yī)務(wù)人員改革的積極性肯定會下降。 

　　相比較醫(yī)院內(nèi)部差距的調(diào)節(jié)，不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的收入差距如何調(diào)整，也是需要好好研究的課題。上海市財政局社保處副處長杜云峰強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院現(xiàn)在收入差距太大了，尤其是產(chǎn)科、兒科等?？漆t(yī)院與一些比較強(qiáng)的大型綜合性醫(yī)院相比，差距相當(dāng)大。對于怎樣避免這種差距的進(jìn)一步擴(kuò)大，杜云峰站在財政部門的角度認(rèn)為，財政能夠起到糾偏作用，也就是說財政跟醫(yī)保聯(lián)動，平衡不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展，而不是任由某些收入低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)萎縮。 

　　此外，行業(yè)系統(tǒng)收入如何避免失衡也需要仔細(xì)斟酌。上海市衛(wèi)生計生委醫(yī)改辦主任付晨特別指出，要避免基層與區(qū)級醫(yī)院、三級醫(yī)院收入差距的進(jìn)一步擴(kuò)大。 

　　過去的創(chuàng)收分配 

　　少一個工資總額核定 

　　“過去的創(chuàng)收分配缺少一個工資總額核定，沒有一個有效調(diào)控的標(biāo)準(zhǔn)，其政策導(dǎo)向是刺激創(chuàng)收，容易造成過度醫(yī)療，所以老百姓往往對費(fèi)用極度不滿意”，付晨說。 

　　在總額核定問題上，上海市公立醫(yī)院薪酬制度改革的各位頂層設(shè)計者們，有著一樣的默契。上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任郭永謹(jǐn)指出，上海的改革不僅僅是改分配制度，也要跟內(nèi)部績效考核結(jié)合起來，要求醫(yī)院建立一套全新的內(nèi)部績效考核體系，然后根據(jù)此體系建立相配套的分配制度，根據(jù)考核的結(jié)果來進(jìn)行分配。同時這項改革上面有一個帽子，就是我們給每家醫(yī)院核定一個工資總額。每家醫(yī)院能夠分配的總額，是由申康中心按照市財政、人保局的要求進(jìn)行總額核定。同時，申康中心實行了嚴(yán)格的雙控雙降，嚴(yán)格核定工資總額預(yù)算，醫(yī)院不得突破。同步推進(jìn)審計，對醫(yī)務(wù)人員每年核定的工資總額的實際發(fā)放情況，進(jìn)行嚴(yán)格審計，而且把總額控制情況納入院長績效考核。 

　　據(jù)了解，申康下屬的醫(yī)院在改革第一年的時候，院長績效考核中有6家醫(yī)院因為雙控雙降不通過，6家醫(yī)院降等。所以，從2013年開始，大家都有意識嚴(yán)格執(zhí)行，沒有一家醫(yī)院突破。 

　　如何進(jìn)行總額核定，付晨說，希望通過建立符合衛(wèi)生行業(yè)特點的新型分配模式，也就是建立全面預(yù)算管理按績效分配的新模式，確定科學(xué)而明確的核定依據(jù)，按績效來提取分配總額，通過工作量和成本、績效來決定分配，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的政策導(dǎo)向，使得醫(yī)院的行為能夠更加合理，老百姓能夠從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到收費(fèi)合理和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮薪酬制度改革對于整個公立醫(yī)院改革的重要推動作用。 

　　郭永謹(jǐn)也特別強(qiáng)調(diào)，此項改革的難點在于，因為有了工資總額核定，所以在改革中并不是所有的收入分配都是提升的，有很多科室的收入分配是持平或者下降的，所以改革壓力實際上非常大。上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)教授提醒，如果整個公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按總額預(yù)算，那么工資總額肯定需要每年進(jìn)行測定。