丙肝起病隱匿，且有可能繼發(fā)肝纖維化甚至肝癌，所幸現(xiàn)已在國(guó)外上市的新藥能夠?qū)⑺斡?，因而“積極篩查，一旦發(fā)現(xiàn)就積極治療”的觀念正在被普遍接受，不少患者更是焦急等待著該類新藥在國(guó)內(nèi)上市。然而今年1月13日，著名期刊《BMJ》上發(fā)表的一篇文章提出，在獲得關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)－獲益比和抗病毒治療長(zhǎng)期臨床獲益的證據(jù)之前，醫(yī)生應(yīng)該抵制大規(guī)模HCV篩查，因?yàn)榘顺蒆CV感染者從未出現(xiàn)癥狀，并且死于非肝臟疾病，他們接受抗HCV治療很可能弊大于利。那么，我們到底還要不要積極治療丙肝呢？ 

　　丙肝感染者≠慢性丙肝患者 

　　剖析丙肝的治療態(tài)度前，我們需要首先厘清丙肝感染者的概念。 

　　很多年前，人們描述乙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）時(shí)，常常會(huì)用一個(gè)詞——乙肝感染者，按照常規(guī)的說(shuō)法，中國(guó)乙肝病毒感染率曾高達(dá)一半以上，但乙肝病毒感染未必都是慢性乙肝病毒攜帶，更別說(shuō)是慢性乙型肝炎患者了。 

　　丙肝也有類似的情況。通常來(lái)說(shuō)，丙肝病毒感染者包括三種情況。第一種是慢性丙肝病毒感染者，即病毒在體內(nèi)長(zhǎng)期存在，感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個(gè)月仍未清除者為慢性感染。第二種為急性丙肝病毒感染者，即丙肝病毒第一次侵入人體造成的感染，很多可以自行清除病毒，但和乙肝病毒比起來(lái)，HCV的慢性化率要高得多，為50％～85％，這也是急性HCV感染建議抗病毒治療的原因。第三種是單純的丙肝抗體陽(yáng)性。這種情況只能說(shuō)明曾經(jīng)感染過(guò)丙肝病毒，而且不歸入慢性丙肝患者。如果對(duì)此概念不加區(qū)分，丙肝病毒感染者數(shù)量便會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際數(shù)字，甚至讓健康者擔(dān)心。 

　　臨床上，丙肝的診斷主要應(yīng)依靠病毒學(xué)指標(biāo)，包括丙肝病毒的核糖核酸（HCVRNA）和抗體。如果體檢丙肝病毒抗體（HCV抗體）陽(yáng)性，需要加做HCVRNA檢測(cè)。只有陽(yáng)性才能確定人體內(nèi)存在丙肝病毒。但是需要注意的是，對(duì)有高危行為的人，第一次檢查丙肝抗體如果陰性，不能確定沒(méi)有感染，因?yàn)楸慰贵w常出現(xiàn)在感染后2～6個(gè)月，需要隔一段時(shí)間復(fù)檢。 

　　不是所有患者都要抗病毒 

　　單純從治療角度看，抗病毒治療無(wú)疑是丙肝最為有效的治療方法?？共《局委煹哪康氖乔宄虺掷m(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止病變進(jìn)展為肝硬化、肝功能衰竭或肝臟腫瘤，并提高患者的生活質(zhì)量。 

　　近幾年，隨著新型口服抗丙肝病毒藥物問(wèn)世，2014年WHO發(fā)布的《丙肝管理指南》稱丙肝可以治愈，這無(wú)疑給丙肝患者帶來(lái)巨大希望。但是，是不是每個(gè)慢性丙肝感染者都需要治療呢？對(duì)急性HCV感染，推薦抗病毒治療，因?yàn)槁曰矢撸瑧?yīng)該沒(méi)有問(wèn)題。而對(duì)慢性丙肝感染，何時(shí)開始治療，我們可以參考國(guó)外同行的做法。 

　　美國(guó)2014年的《丙肝檢測(cè)、管理和治療指南》建議在抗病毒前，要先做肝纖維化評(píng)估。如果纖維化分級(jí)大于或等于Metavir F2，需要優(yōu)先考慮治療，如果為晚期纖維化(Metavir F3)或代償期肝硬化(Metavir F4)，則需要立即開始治療。 

　　2014年歐洲肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的《丙型肝炎治療指南》與美國(guó)相似，推薦有中度以上肝臟纖維化或者有HCV相關(guān)肝外表現(xiàn)者，應(yīng)立即治療；而對(duì)于無(wú)或輕度纖維化者，可在綜合評(píng)估患者年齡、感染時(shí)間長(zhǎng)短、疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及有無(wú)合并其他感染等因素，擇期或立即治療。在監(jiān)測(cè)階段，必須定期評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展的證據(jù)必須立即開始治療。 

　　韓國(guó)肝病學(xué)會(huì)的治療推薦意見(jiàn)為，所有沒(méi)有禁忌證的丙型肝炎患者都可考慮抗病毒治療。顯著肝纖維化（Metavir≥F2）或肝纖維化進(jìn)展快的患者應(yīng)盡快開始治療。如果輕度肝纖維化，考慮患者的年齡、治療意愿，可以延緩治療。 

　　從上面幾個(gè)國(guó)家的丙肝抗病毒治療推薦意見(jiàn)可以看出，抗病毒前需要評(píng)估肝臟纖維化程度。對(duì)輕微纖維化的丙肝患者，可以延緩治療。而國(guó)內(nèi)通行的建議是，任何一個(gè)慢性丙肝患者，只要條件許可，均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。這里的條件是指肝功能并非失代償期肝硬化，可以耐受干擾素、利巴韋林的不良反應(yīng)及有支付能力等。 

　　大規(guī)模篩查或許損大于益 

　　關(guān)于丙肝的抗病毒治療，今年1月13日，美國(guó)喬治城大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)系副教授Kenneth W. Lin醫(yī)生及其同事在《BMJ》上發(fā)出警告，在獲得更多關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)－獲益比和抗病毒治療長(zhǎng)期臨床獲益的證據(jù)之前，醫(yī)生應(yīng)該抵制大規(guī)模HCV篩查。 

　　文章說(shuō)，對(duì)1945年至1965年間出生的所有人群開展HCV篩查的建議基于兩個(gè)未經(jīng)證實(shí)的假設(shè)：通過(guò)篩查檢出的HCV患者接受治療的獲益將大于風(fēng)險(xiǎn)，在新療法試驗(yàn)中觀察到的3或6個(gè)月的替代結(jié)局（病毒抑制）會(huì)轉(zhuǎn)化為降低肝臟疾病發(fā)病率和死亡率的長(zhǎng)期獲益。 

　　Lin和他的同事認(rèn)為，由于80％~85％的HCV感染者從未出現(xiàn)癥狀，并且死于非肝臟疾病。這樣的患者接受抗HCV治療帶來(lái)的危害可能會(huì)超過(guò)少數(shù)（<0.6％）終末期肝病患者的治療獲益。 

　　他們還表示，HCV感染后的前30年進(jìn)展為終末期肝病的風(fēng)險(xiǎn)較低，但是超過(guò)30年的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)有限。同時(shí)，HCV進(jìn)展的可能性受到靜脈注射毒品、酗酒、肥胖或脂肪變性、年齡較大、遺傳因素和合并感染HIV的影響，所以通過(guò)非藥物干預(yù)措施預(yù)防肝臟并發(fā)癥有一定可能性。而新的藥物盡管被認(rèn)為安全性、耐受性更好，但是它們?nèi)钥赡軙?huì)引起一些致殘或致死的嚴(yán)重不良事件。 

　　最后，站在患者角度看，如果醫(yī)生跟他講，丙肝大部分都會(huì)轉(zhuǎn)為慢性，與慢性乙肝比起來(lái)，肝硬化率高，肝癌率高。那么，患者想方設(shè)法也會(huì)去治，甚至有經(jīng)濟(jì)能力的還會(huì)跑到美國(guó)或香港去購(gòu)買藥品。但是，如果醫(yī)生跟他說(shuō)，丙肝雖然號(hào)稱“溫柔的殺手”，但進(jìn)展十分緩慢，許多人活到預(yù)期壽命，也并非死于丙肝相關(guān)疾病。為了防止丙肝的炎癥活動(dòng)和纖維化，要堅(jiān)持健康的生活方式，定期檢測(cè)，到需要治療的時(shí)候再治療?；蛟S，患者的心情會(huì)是另外一個(gè)樣子。