回顧一下乳腺癌篩查的歷史就不難發(fā)現(xiàn)，有關(guān)其利弊之爭從未停止過。而去年國際知名雜志發(fā)表的幾項研究，又引發(fā)了新一輪的爭論。  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射科主任 葉兆祥  
  
   
　　X線篩查效果受到質(zhì)疑 

　　事件始于去年初《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表瑞士醫(yī)學(xué)委員會相關(guān)報告，質(zhì)疑是否應(yīng)終止乳腺篩查項目。 

　　研究者提出其論據(jù)。首先，從乳腺癌篩查項目開始至今，并未見其顯著改善患者死亡和預(yù)后；其次，從篩查效果看未必是利大于弊，乳腺癌死亡風(fēng)險減少與過度診斷并存。再次，大眾存在認(rèn)知偏差，多數(shù)女性對篩查的期望大于其實(shí)際效果。 

　　同期，《BMJ》雜志發(fā)表了加拿大國家乳腺癌篩查研究（CNBSS）25年的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)乳腺x線攝影組與對照組的乳腺癌確診病例數(shù)差異很小，死亡病例數(shù)幾乎無差異。 

　　該研究納入加拿大6個省15個乳腺中心的89835名40～59歲女性，隨機(jī)分為乳腺x線攝影組（每年行乳腺x線攝影，持續(xù)5年）和對照組（不進(jìn)行檢查）。5年篩查期間，兩組分別確診3250例和3133例乳腺癌，25年隨訪期間死亡500例和505例。可見，兩組乳腺癌的累積死亡率大致相同，但乳腺x線攝影組中106例被過度診斷為乳腺癌。 

　　因此，加拿大研究者表示，年齡為40～59歲的患者每年行乳腺X線檢查不會降低乳腺癌死亡率，同時還存在過度診斷風(fēng)險。 

　　支持篩查者仍是多數(shù) 

　　這兩項研究報告一經(jīng)出爐就掀起了巨大波瀾的原因在于，他們的觀點(diǎn)與乳腺癌篩查全球共識的建議相違背。 

　　持反對意見的人很多，比如來自梅奧診所的乳腺項目主任Edith A. Perez、紐約紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心放射科Carol H. Lee等專家均對CNBSS研究報告提出反對意見，認(rèn)為與其他七個大樣本乳腺X線攝影篩查的前瞻性隨機(jī)臨床研究結(jié)果截然不同。那七個大樣本研究都顯示，篩查組乳腺癌死亡率明顯較低。 

　　距這次爭議4個月后，去年6月17日，同樣是來自歐洲國家挪威的更大樣本量的研究發(fā)表，使乳腺X線篩查的支持者們有了更足的底氣。該研究納入15193034例挪威女性，通過1986~2009年的長期觀察發(fā)現(xiàn)，乳腺X線攝影篩查可降低28%的乳腺癌死亡率。 

　　最終，基于美國癌癥學(xué)會(ACS) 和美國國家癌癥研究所(NCI)的共識聲明、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)和ACS的乳腺癌篩查指南及隨機(jī)臨床試驗Meta分析結(jié)果，大多數(shù)專家依然推薦40歲以上女性每年行乳腺X線攝影篩查。 

　　篩查新技術(shù)令人期待 

　　“中國抗癌協(xié)會”也推薦我國40～60歲女性每年行一次乳腺X線檢查?？梢?，醫(yī)生對乳腺篩查必要性的肯定。在筆者看來，自1963年美國最早開展乳腺X線攝影篩查至今50余年，由于科學(xué)技術(shù)與實(shí)踐經(jīng)驗限制，乳腺X線攝影篩查意義的爭論一直存在且一時不可能消失。除了能否降低乳腺癌相關(guān)死亡率之外，假陽性率過高所致過度診斷與治療也是主要問題。那么，是否有其他篩查技術(shù)能進(jìn)一步降低死亡率就成為目前令人關(guān)注的問題了。 

　　去年《JAMA》發(fā)表的一篇來自美國樣本量較大的回顧性研究顯示，乳腺斷層攝影與數(shù)字乳腺X線攝影聯(lián)合使用可顯著提高乳腺癌檢出率，降低被召回進(jìn)一步檢查的人數(shù)。 

　　該研究對美國13個乳腺中心454850例被檢者分別在只應(yīng)用數(shù)字乳腺X線篩查技術(shù)時期（281187例）和數(shù)字乳腺X線篩查聯(lián)合斷層攝影技術(shù)時期（173663例）內(nèi)的乳腺篩查結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，數(shù)字乳腺X線篩查聯(lián)合斷層攝影技術(shù)使召回率顯著降低，從每千人107例降至91例；浸潤性乳腺癌檢出率顯著增加，每千人2.9例增至4.1例。 

　　近年來，以X線成像為基礎(chǔ)的三維乳腺成像技術(shù)日趨成熟并應(yīng)用于臨床和試驗性乳腺癌篩查。2011年，美國FDA正式批準(zhǔn)乳腺斷層攝影（Tomosynthesis）與標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字乳腺X線攝影結(jié)合用于乳腺癌篩查。斷層攝影技術(shù)可消除重疊組織結(jié)構(gòu)的干擾，使腫瘤成像更加明顯，其形態(tài)和范圍也更加清楚，繼而降低因密度重疊而引起的假性病變的出現(xiàn)率。不過目前還沒有證據(jù)支持乳腺斷層攝影能夠代替乳腺X線攝影單獨(dú)用于乳腺癌篩查。 

　　其他一些乳腺成像技術(shù)，如乳腺超聲、乳腺M(fèi)RI也可以作為乳腺X線篩查的重要輔助方法。此外，一項新的乳腺3D成像技術(shù)——錐形束乳腺CT目前也正在臨床試驗中，未來也有可能成為乳腺癌檢查、診斷甚至篩查的一線方法。