泌尿外科的醫(yī)生常常說自己是“修下水道的”或者身在“尿尿科”，看似輕松自在，但做起研究來也是毫不含糊的。就在剛剛過去的2014年，這一領(lǐng)域也出現(xiàn)了不少新亮點(diǎn)。本期我們請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)會(huì)主任委員孫穎浩教授及其團(tuán)隊(duì)為大家逐一解讀。  
  
   
　　前列腺癌 將有新型早診標(biāo)志物 

　　現(xiàn)有的前列腺癌早期診斷體系主要依靠直腸指診、經(jīng)直腸前列腺超聲和血前列腺癌特異性抗原（PSA）。PSA檢查敏感性較好，能夠在大規(guī)模篩查中發(fā)現(xiàn)潛在前列腺癌，但不能預(yù)測(cè)腫瘤的侵襲類型和惡性程度。此外，PSA的特異性較差，存在診斷盲區(qū)，導(dǎo)致了許多不必要的穿刺活檢。臨床上亟須找到新型的早期診斷指標(biāo)，來彌補(bǔ)現(xiàn)有診斷體系的缺陷。 

　　歐美國家目前已有一系列尿液和血液中的新型前列腺癌標(biāo)志物在投入使用或進(jìn)行臨床研究。如2012年美國FDA分別批準(zhǔn)尿液PCA3和血液PHI用于預(yù)測(cè)前列腺穿刺患者的患癌風(fēng)險(xiǎn)。但是這些診斷標(biāo)志物都未在中國上市，同時(shí)由于前列腺癌的種族差異性較大，很多國外適用的標(biāo)志物不一定適用于中國人群。 

　　長海醫(yī)院聯(lián)合國內(nèi)40多家醫(yī)院，歷經(jīng)近4年時(shí)間，檢測(cè)了4484例前列腺癌病人和8900多例的正常對(duì)照樣本，發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)中國人群前列腺癌易感性相關(guān)的SNP，在一定程度上說明了不同人種前列腺癌的遺傳差異，為篩查和預(yù)警打下基礎(chǔ)，研究成果發(fā)表在《Nature Genetics》雜志上。 

　　此外，長海醫(yī)院泌尿外科通過RNA測(cè)序技術(shù)對(duì)中國人群的前列腺癌和癌旁組織進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)很多前列腺癌相關(guān)的長鏈非編碼RNA以及中國人群特異性的融合基因。深入研究后證實(shí)，這些新型指標(biāo)可顯著提高穿刺的陽性率并降低不必要的穿刺，研究成果發(fā)表在《Cell Research》等國際期刊上。目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的中國前列腺癌聯(lián)盟的平臺(tái)正在開展全國多中心前瞻性研究，希望將上述診斷指標(biāo)整合起來，形成針對(duì)中國人群的早期綜合診斷指標(biāo)，即中國前列腺癌評(píng)分。 

  

　　輸尿管鏡 開始“軟硬合體” 

　　輸尿管鏡碎石術(shù)因通過人體自然腔道治療泌尿系結(jié)石，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已成為上尿路結(jié)石的常規(guī)治療手段。最新一代的電子輸尿管軟鏡彎曲性能更強(qiáng)，圖像質(zhì)量更加清晰，結(jié)合窄波成像系統(tǒng)（NBI）能夠提高尿路上皮腫瘤的檢出率。但其操作相對(duì)復(fù)雜、鏡體易損、耐用性較差，對(duì)多數(shù)醫(yī)院而言常規(guī)開展仍較為困難。輸尿管硬鏡碎石術(shù)處理輸尿管中、下段結(jié)石能夠取得良好的療效，但是其在治療上段結(jié)石時(shí)較易發(fā)生結(jié)石上移，因進(jìn)入腎臟而導(dǎo)致碎石失敗。 

　　針對(duì)上尿路結(jié)石這一現(xiàn)象，長海醫(yī)院泌尿外科孫穎浩教授研發(fā)了孫氏末端可彎腎輸尿管硬鏡（孫氏軟硬一體鏡），由剛性鏡體結(jié)合可彎頭端，尤其適合腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者，不但節(jié)省患者費(fèi)用和手術(shù)時(shí)間，使患者能夠早期恢復(fù)，而且醫(yī)生完全可以單手操作，大大節(jié)省了體力。 

  

　　前列腺癌手術(shù) 機(jī)器人做得越來越多 

　　達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于婦科、心臟外科等多個(gè)學(xué)科手術(shù)。在泌尿外科領(lǐng)域，前列腺癌根治術(shù)是最能體現(xiàn)其技術(shù)優(yōu)勢(shì)的手術(shù)，不僅能夠提供寬闊視野、高清的辨識(shí)度，而且可靈活地進(jìn)行控制，清晰呈現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)血管束的走行，精細(xì)的分離有利于淋巴結(jié)的清掃，準(zhǔn)確的縫合保證了吻合的高質(zhì)量。自2000年開展首例機(jī)器人前列腺癌根治性切除手術(shù)以來，該術(shù)式在國外得到迅速推廣。目前在歐美國家超過90%的前列腺癌根治手術(shù)由機(jī)器人輔助完成，已成為前列腺癌根治手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 

　　國內(nèi)泌尿外科的機(jī)器人手術(shù)量在近幾年不斷上升，由2011年以前的每年幾十例增長至幾百例，并迅猛突破一千例。目前大陸地區(qū)達(dá)芬奇機(jī)器人泌尿外科手術(shù)量占機(jī)器人總手術(shù)量的25%以上，開展手術(shù)較多的有北京301醫(yī)院、上海長海醫(yī)院和上海中山醫(yī)院。 

  

　　大數(shù)據(jù)研究逐漸摸清中國發(fā)病特征 

　　以腫瘤為代表的泌尿系統(tǒng)疾病的臨床特征存在較大的人群差異。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，中國泌尿外科急需自己的數(shù)據(jù)，進(jìn)行有中國人群特征的研究。 

　　由中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，中國前列腺癌聯(lián)盟回顧性地收取了33家前列腺癌聯(lián)盟單位2010~2013年所有穿刺患者信息，最終納入分析13904例穿刺患者。研究發(fā)現(xiàn)中國穿刺患者的臨床特征與歐美國家存在巨大差異：患者年齡更大、PSA更高，患者確診時(shí)晚期和高級(jí)別前列腺癌比例更高；同一PSA值時(shí)前列腺癌檢出率明顯低于歐美人群。研究提示PSA及其衍生物（如fPSA等）在中國人群中的診斷價(jià)值低于歐美人群。如何在中國人群中使用PSA指導(dǎo)臨床決策和衛(wèi)生政策的制定，有賴于中國人群的前瞻性臨床研究。 

　　中國膀胱癌聯(lián)盟對(duì)于2007~2012年44家膀胱癌聯(lián)盟單位的膀胱癌診斷、治療和病理信息進(jìn)行了收集，獲得了中國第一個(gè)多中心的膀胱癌現(xiàn)狀研究，研究發(fā)現(xiàn)中國膀胱癌診斷和治療的現(xiàn)狀與西方數(shù)據(jù)相比存在一些差異：所有患者中單純?cè)话┑谋壤秊?.6%，合并原位癌為1.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于國際上的平均水平；二次膀胱腫瘤電切的比例為2.6%，遠(yuǎn)低于國際上的25%。研究的相關(guān)成果將為中國膀胱癌的診斷和治療提供依據(jù)，并為中國膀胱癌指南的編寫提供理論及數(shù)據(jù)參考。 

  

　　個(gè)體化治腫瘤開始進(jìn)行臨床嘗試 

　　2012年美國得克薩斯州大學(xué)MDAnderson腫瘤中心提出一項(xiàng)新的“登月計(jì)劃”，旨在通過及時(shí)地將科研成果轉(zhuǎn)化并應(yīng)用于臨床，迅速降低腫瘤患者的死亡率。其中一項(xiàng)重要的研究就是針對(duì)每一例腫瘤患者的不同腫瘤特征進(jìn)行分析，并進(jìn)行個(gè)性化的治療，包括激素治療、基因治療、靶向藥物治療及疫苗免疫治療等，以期延長患者的生存時(shí)間。長海醫(yī)院泌尿外科與深圳華大基因研究所合作，開展了針對(duì)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的個(gè)體化治療項(xiàng)目，應(yīng)用新一代高通量測(cè)序（NGS）技術(shù)在短時(shí)間（1周）內(nèi)獲得腫瘤組織的全基因組和全轉(zhuǎn)錄組信息，從而根據(jù)患者腫瘤的分子特征選擇針對(duì)性的高敏感化療藥物及靶向藥物。 

　　盡管目前將腫瘤的基因信息轉(zhuǎn)化為臨床決策仍有困難，同時(shí)也缺少針對(duì)特定突變的靶向藥物，但NGS仍為我們獲得腫瘤遺傳信息從而對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行針對(duì)性的精確治療提供了新的希望。（上海長海醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊(duì)供稿）