新指南均注重方法學(xué)改進(jìn)  

　　2014年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）年會于11月在美國波士頓召開，本次會議公布了將于2015年發(fā)布的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎推薦，更新了痛風(fēng)指南，發(fā)布了首個中軸脊柱關(guān)節(jié)炎指南。這三個指南或推薦都不約而同地從方法學(xué)做了更嚴(yán)密、更透明的改進(jìn)。  
　　首先是第三部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指南。過去兩年里，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方案已經(jīng)出現(xiàn)了改變，ACR在此形勢下也對指南進(jìn)行了修改。新指南的制定使用了一種新的方法——GRADE（推薦評估、制定和評價的分級），這成為該指南的一大亮點(diǎn)。  
　　GRADE是目前國際上廣泛采用的方法，是制定指南的最佳方法學(xué)，是對指南制定的上層規(guī)劃。它能夠?qū)ψC據(jù)及循證推薦進(jìn)行高度透明的評估，顯著改善推薦的質(zhì)量。用于指南的設(shè)計與制定是最好的，使用明確細(xì)致的標(biāo)準(zhǔn)以上調(diào)或下調(diào)證據(jù)評級質(zhì)量。它對證據(jù)質(zhì)量分級并通過透明過程將證據(jù)評價轉(zhuǎn)化為推薦強(qiáng)度，將推薦強(qiáng)度細(xì)分為強(qiáng)推薦、弱推薦、不推薦、有條件的反對和完　全否定五個等級，最后通過投票決定。反觀上一版指南中的推薦更多倚重專家意見，對文獻(xiàn)回顧、評價及分級的過程并不透明。　　　　　　　　　　　　　　　　會上發(fā)布的首個中軸脊柱關(guān)節(jié)炎指南，其制定同樣使用了GRADE系統(tǒng)。新指南讓臨床醫(yī)師著實(shí)理解了檢驗(yàn)值與參考值的意義以及替代處理策略評價的重要性。比如，已有明確的文獻(xiàn)支持中軸脊柱關(guān)節(jié)炎活動期可以進(jìn)行理療，這個觀點(diǎn)在此次的證據(jù)回顧中進(jìn)一步得到證實(shí)，因而納入強(qiáng)推薦。  

　　骨關(guān)節(jié)炎治療中減肥很關(guān)鍵  

　　Wake Froest大學(xué)健康與運(yùn)動科學(xué)教授Stephen P.Messier在題為《OA治療新篇章：減肥、手術(shù)和現(xiàn)有治療指南的作用》的報告中，探討了通過減肥、運(yùn)動、手術(shù)及藥物治療骨關(guān)節(jié)炎（OA）患者的科學(xué)證據(jù)及如何解讀治療推薦的差異。報告中公布了使用減肥和運(yùn)動治療膝關(guān)節(jié)OA的大型長期臨床試驗(yàn)的結(jié)果。研究結(jié)果顯示在18個月的時間里使患者體重較基線下降超過11%，疼痛程度下降大約50%。指出聯(lián)合應(yīng)用運(yùn)動及減肥是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的首選方法。減肥和運(yùn)動作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎一線治療方案都有很強(qiáng)的證據(jù)支持。但問題在于患者不知道怎么做，因此風(fēng)濕科醫(yī)師任重道遠(yuǎn)。  

　　多個老藥作用機(jī)制被揭示  

　　有學(xué)者對風(fēng)濕科經(jīng)典的老藥秋水仙堿、阿司匹林和甲氨蝶呤的研究新進(jìn)展做了專題報道。這三種藥臨床應(yīng)用廣泛，但人們未弄清它們的確切作用機(jī)制。  
　　秋水仙堿在埃及象形文字中準(zhǔn)確描述用作治療痛風(fēng)。3000年后，研究人員發(fā)現(xiàn)了多種作用機(jī)制。它對痛風(fēng)的預(yù)防作用是通過干擾內(nèi)皮細(xì)胞中的微管，消除中性粒細(xì)胞黏附到炎癥部位內(nèi)皮的能力。而更新的研究顯示秋水仙堿也抑制白介素1的產(chǎn)生，后者對痛風(fēng)的形成至關(guān)重要。秋水仙堿可作為預(yù)防性藥物預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作，以及用來治療家族性地中海熱及其他類似的疾病。  
　　阿司匹林長期以來一直被認(rèn)為有治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用，大部分人認(rèn)為阿司匹林治療頭痛的劑量可能足夠抑制全身前列腺素的合成，并將阿司匹林的抗炎機(jī)制歸因于此。新的研究顯示阿司匹林引起腺苷釋放增加的過程能夠抑制炎癥，同時大劑量阿司匹林能夠抑制NFkappaβ轉(zhuǎn)位，后者是炎癥不可或缺的。  
　　還有甲氨蝶呤，它的代謝物可間接導(dǎo)致腺苷釋放增加，因此可減輕炎癥。甲氨蝶呤也抑制多種涉及促進(jìn)炎癥細(xì)胞內(nèi)信號傳遞的MAP激酶。抑制這種信號途徑就能發(fā)揮減輕炎癥的作用。  

　　自身免疫和免疫缺陷如影隨形  

　　在基礎(chǔ)研究方面，本年度最重要的發(fā)現(xiàn)是：自身免疫和免疫缺陷的界限并不清晰，進(jìn)行持續(xù)的免疫抑制治療可能誘導(dǎo)自身免疫。  
　　自身免疫與免疫缺陷存在內(nèi)在聯(lián)系的發(fā)現(xiàn)來自一個研究：CTLA4（免疫系統(tǒng)的一個重要負(fù)性調(diào)節(jié)因子）突變除了會因?yàn)檎{(diào)節(jié)T細(xì)胞功能障礙而誘導(dǎo)自身免疫和自身免疫病，也會出現(xiàn)感染。  
　　STAT3（免疫系統(tǒng)的一個正性調(diào)節(jié)因子）方面的研究也得出了類似的結(jié)果。獲得功能的變異不但產(chǎn)生淋巴細(xì)胞增殖和自身免疫，也引起了嚴(yán)重和反復(fù)發(fā)作的感染。  
　　這些研究提示，免疫系統(tǒng)功能障礙中的自身免疫和免疫缺陷往往同時存在，這改變了人們之前對免疫系統(tǒng)功能障礙的認(rèn)識。