病原學(xué)診斷滯后 

　　導(dǎo)致治療“廣撒網(wǎng)”    

　　在病原學(xué)診斷還做不到快速準(zhǔn)確的時(shí)候，無論過去還是現(xiàn)在，合理使用抗菌藥，對(duì)臨床醫(yī)生來說都是巨大的挑戰(zhàn)。 

　　過去的數(shù)十年，“潘金蓮”（盤林西林、金霉素和鏈霉素）式的組合對(duì)年歲大一點(diǎn)的醫(yī)生記憶猶新，那可是黃金搭檔。近十幾年來，抗菌藥迅速更新?lián)Q代。以重癥膿毒血癥為例，在“狠狠打擊”策略的指導(dǎo)下，抗菌藥聯(lián)合使用進(jìn)入“大萬能”時(shí)代，即大扶康、萬古霉素和泰能組合。這一聯(lián)合成為最強(qiáng)治療，迅速在臨床普及。 

　　然而，無論過去還是現(xiàn)在，無論廉價(jià)組合還是高級(jí)組合，在沒有確切病原學(xué)診斷證據(jù)的情況下，大多憑借一些如外周血白細(xì)胞及分類、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）等化驗(yàn)做出細(xì)菌感染的判斷，雖然不一定準(zhǔn)確，但在關(guān)鍵時(shí)候確實(shí)挽救了大量重癥患者的生命。 

　　無論感染科醫(yī)生，還是呼吸科、ICU醫(yī)生，在使用抗菌藥時(shí)最為苦惱的就是，不能在第一時(shí)間拿到病原學(xué)證據(jù)，以做到有的放矢、靶向給藥。使用廣譜抗菌藥，著實(shí)是不得已的選擇。 

　　而高級(jí)抗菌藥的廣泛應(yīng)用，帶來的不良后果難以估量。菌群紊亂所致的二重感染，耐藥菌頻發(fā)，抗菌藥本身的副作用及醫(yī)療費(fèi)用的快速增長等，都是抗菌藥濫用帶來的問題。所以，雖然聯(lián)合治療可以解決部分臨床問題，但不是最佳選擇。為了避免“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)，精準(zhǔn)、靶向治療，才是醫(yī)生的最高追求。 

　　C反應(yīng)蛋白和降鈣素原 

　　助診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%    

　　雖然基層醫(yī)生還只能根據(jù)外周血白細(xì)胞及分類來判斷是否為細(xì)菌感染，但大部分二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院增加了C反應(yīng)蛋白甚至白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原的檢測(cè)，以彌補(bǔ)白細(xì)胞判斷的不足。 

　　大家都知道，白細(xì)胞升高可見于許多病毒感染性疾病，如腎綜合征出血熱、腸道病毒EV71感染、流行性乙型腦炎、狂犬病、EB病毒感染（傳染性單核細(xì)胞增多癥）、CMV感染等；而白細(xì)胞降低也可見于一些細(xì)菌感染，如葡萄球菌感染等。因此，白細(xì)胞升高不一定是細(xì)菌感染，而白細(xì)胞降低也不見得就不是細(xì)菌感染。 

　　自從有了C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，細(xì)菌感染診斷的準(zhǔn)確性大大提高。如果說，單純白細(xì)胞升高只有百分之五六十的把握提示細(xì)菌感染的話，那么加上這兩項(xiàng)檢測(cè)，準(zhǔn)確性可提高至90%。 

　　缺少特異指標(biāo)時(shí) 

　　醫(yī)生臨床水平?jīng)Q定勝負(fù)    

　　需要提醒醫(yī)生注意的是，降鈣素原升高并非細(xì)菌感染特有的現(xiàn)象。其他很多情況也可導(dǎo)致降鈣素原成百上千倍的升高。這一點(diǎn)大家千萬別忽略了。 

　　因?yàn)榻碘}素原在全身炎癥反應(yīng)綜合征中是作為一種炎癥指標(biāo)出現(xiàn)的，雖然在細(xì)菌感染所致的膿毒血癥中最常見，但并非細(xì)菌感染所特有。如腎綜合征出血熱，白細(xì)胞升高可以出現(xiàn)類白血病現(xiàn)象，伴隨核左移現(xiàn)象，降鈣素原也可以升高數(shù)百倍，像極了細(xì)菌感染所致的膿毒血癥。加上血小板下降、出血、腎功能損害、肝功能異常等，更容易讓醫(yī)生考慮為嚴(yán)重細(xì)菌感染所致的彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器功能不全。于是，上“大萬能”的情況并不少見。如果醫(yī)生注意到一些細(xì)節(jié)，如有老鼠接觸、林區(qū)旅行等流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)有“三紅”、“三痛”以及尿蛋白等，做出正確診斷并非難事。 

　　近些年出現(xiàn)的無形體病是一種立克次體感染。臨床表現(xiàn)和上面提到的腎綜合征出血熱很相似，表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板下降、肝功能損害、腎功能不全、降鈣素原明顯升高等。醫(yī)生如果考慮為細(xì)菌感染，還有些對(duì)路，但如果在抗菌藥使用策略上仍然采取“大萬能”，則大錯(cuò)特錯(cuò)了。因?yàn)檫@些藥物對(duì)無形體病無效。相反，一些極為便宜的藥物卻能逆轉(zhuǎn)病情，如四環(huán)素類的多西環(huán)素就可解決問題。 

　　類似的情況很多。如惡性瘧疾同樣可引起多臟器損害、降鈣素原明顯升高，如果不做一個(gè)血涂片，很可能誤診。一位病人有發(fā)熱、肺炎，如果沒有咳痰，甚至氣管插管吸取的痰液都不是膿性的，即便白細(xì)胞、降鈣素原升高，也不能憑此就說一定是細(xì)菌感染所致的肺炎。 

　　可見，抗感染的最高境界是靶向治療，臨床醫(yī)生要達(dá)到這個(gè)境界，在沒有拿到病原學(xué)證據(jù)時(shí)，除了詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)史）、仔細(xì)分析臨床特點(diǎn)、依賴現(xiàn)有檢測(cè)指標(biāo)外，還要慎重看待這些指標(biāo)，具體情況具體分析，依靠自身綜合判斷能力。