浙江醫(yī)改今年又有大動(dòng)作——近日，省衛(wèi)生計(jì)生委與省人力社保廳、省發(fā)改委、省財(cái)政廳、省物價(jià)局聯(lián)合制定了《浙江省分級(jí)診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，并面向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。  
  
　　《方案》要求，我省9月底前部分市縣將啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)工作。省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處處長(zhǎng)王楨表示，分級(jí)診療主要運(yùn)用醫(yī)保差別化支付、醫(yī)療價(jià)格杠桿和規(guī)范轉(zhuǎn)診程序等手段引導(dǎo)有序就醫(yī)。目的是實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)模式。他表示，試點(diǎn)結(jié)束后，將會(huì)考慮首診到大醫(yī)院自費(fèi)的可能性。 
  
　　分級(jí)診療試點(diǎn)工作推行后，市民就醫(yī)會(huì)出現(xiàn)哪些變化？ 
  
　　現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 
  
　　新醫(yī)改實(shí)施5年依然“看病難” 
  
　　分級(jí)診療簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是看病要分級(jí)，小病先到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)看，大病再轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)。 
  
　　新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，我國(guó)就提出建立分級(jí)診療服務(wù)體系，但5年過(guò)去了成效并不明顯。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委今年公布的一季度全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況顯示，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院出院人數(shù)同比增長(zhǎng)17.5%，而社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比下降1.9%，這一升一降表明，城市大醫(yī)院看病難的問(wèn)題不但沒(méi)有緩解，反而有加劇的趨勢(shì)。 
  
　　“社區(qū)醫(yī)院主要是看小病、慢病，其他疾病還是要去大醫(yī)院。”享受市級(jí)醫(yī)保的白領(lǐng)陳玲說(shuō)，“對(duì)于退休職工來(lái)說(shuō)，三級(jí)醫(yī)院看病自費(fèi)比例為16%，社區(qū)醫(yī)院是8%，但對(duì)上班族來(lái)說(shuō)，自費(fèi)比例差不多，節(jié)省時(shí)間更重要。” 
  
　　社區(qū)嘗試分級(jí)診療陷入困局 
  
　　前兩年，杭州市部分社區(qū)醫(yī)院就開(kāi)始嘗試分級(jí)診療。昨天，記者陪景芳社區(qū)居民93歲的陳國(guó)民（化名），體驗(yàn)了轉(zhuǎn)診的全過(guò)程。 
  
　　15：15，陳爺爺因發(fā)熱及扁桃體發(fā)炎到凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診。全科醫(yī)生蔡小琴接診后，懷疑是細(xì)菌感染，通過(guò)轉(zhuǎn)診平臺(tái)將陳大伯轉(zhuǎn)到邵逸夫醫(yī)院，上傳了病情信息并替他掛號(hào)。15：40，陳爺爺?shù)竭_(dá)邵逸夫醫(yī)院，醫(yī)生簡(jiǎn)單了解病情后，他被送入急診。 
  
　　蔡小琴介紹，需要轉(zhuǎn)診的病人多是骨折、心臟病急性發(fā)作、慢病控制不好以及急危重病。目前轉(zhuǎn)診的并不多，社區(qū)每月大概轉(zhuǎn)診180人次。 
  
　　在凱旋街道，分級(jí)診療嘗試遇到不少問(wèn)題。比如目前轉(zhuǎn)診沒(méi)有明確標(biāo)準(zhǔn)，主要靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)；把病人轉(zhuǎn)診，只能幫他掛號(hào)，卻不能保證床位。 
  
　　“我們可以轉(zhuǎn)診給8家大醫(yī)院，這是一家社區(qū)醫(yī)院對(duì)多個(gè)大醫(yī)院的模式，但目前沒(méi)有反饋評(píng)價(jià)體系，我們不知道轉(zhuǎn)診病人的用藥情況。再加上醫(yī)保政策和診治水平?jīng)]有吸引力，分級(jí)診療嘗試有困難。”凱旋街道衛(wèi)生服務(wù)中心主任扈峻峰說(shuō)。 
  
　　采取三大手段推行分級(jí)診療 
  
　　《浙江省分級(jí)診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，列出了分級(jí)診療試點(diǎn)時(shí)間表—— 
  
　　今年9月底前，淳安縣、寧波市北侖區(qū)、寧海縣、文成縣、永嘉縣、樂(lè)清市、平陽(yáng)縣、海鹽縣啟動(dòng)試點(diǎn)分級(jí)診療；12月底前，溫州市、紹興市在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)試點(diǎn)，義烏市也同時(shí)啟動(dòng)。明年3月底前，在更大范圍市縣啟動(dòng)。 
  
　　關(guān)于分級(jí)診療，今年兩會(huì)，全國(guó)人大代表、浙江省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)葛明華提出兩個(gè)問(wèn)題：醫(yī)保政策和診治水平。他說(shuō)，在社區(qū)醫(yī)院看病報(bào)銷(xiāo)的比例和大醫(yī)院差不多，老百姓自然往大醫(yī)院擠；另外，同一個(gè)病，不同級(jí)別醫(yī)院診治水平相差很大。 
  
　　而《方案》在這兩個(gè)問(wèn)題上下足了功夫。王楨表示，將運(yùn)用醫(yī)保差別化支付、拉開(kāi)價(jià)格差距、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺(tái)建設(shè)等手段，把分級(jí)診療推行開(kāi)來(lái)。 
  
　　首診去大醫(yī)院或?qū)⑷孔再M(fèi) 
  
　　記者在《方案》中看到，要實(shí)行當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)首診制，除危急病人、需要采取緊急措施以及手術(shù)病人復(fù)診、急診和特殊情況（如在外地工作等）外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行到常住的縣（市、區(qū)）域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例要在原有基礎(chǔ)上明顯下降。 
  
　　“簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是要通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，來(lái)拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)院就診的報(bào)銷(xiāo)比例?！蓖鯓E表露，“拉開(kāi)的差距會(huì)比較大?！?nbsp;
  
　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也會(huì)有差別化，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將實(shí)施不同起付標(biāo)準(zhǔn)。這意味著，市民到大醫(yī)院看病會(huì)明顯感到比社區(qū)貴。 
  
　　王楨說(shuō)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和價(jià)格拉開(kāi)，會(huì)引導(dǎo)病人到基層就醫(yī)，“不是說(shuō)市民首診或小病不能去大醫(yī)院，而是去大醫(yī)院看病成本將會(huì)增加。我們計(jì)劃兩三年內(nèi)完成分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的試點(diǎn)工作。等到這個(gè)體系完善后，市民首診去大醫(yī)院甚至可能要全自費(fèi)了?！?nbsp;
  
　　但時(shí)間表里，三批試點(diǎn)市縣并沒(méi)有包括杭州，這是因?yàn)楹贾菔忻癜∈嗅t(yī)保，情況比較復(fù)雜，試點(diǎn)時(shí)間相對(duì)偏后。 
  
　　醫(yī)療資源下沉推行分級(jí)診療 
  
　　提高基層醫(yī)院的診治水平也很關(guān)鍵?！斗桨浮分赋?，分級(jí)診療的重點(diǎn)工作之一，就是要深化城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，主要措施是推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、提高基層醫(yī)生待遇。 
  
　　為了推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉，杭州建立了省級(jí)、市級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院緊密型合作辦醫(yī)模式。市屬醫(yī)院每托管一家醫(yī)院，市政府就給予每年100萬(wàn)元經(jīng)費(fèi)支持。 
  
　　“分級(jí)診療還要加強(qiáng)轉(zhuǎn)診平臺(tái)的建設(shè)。以后大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的信息完全打通，病人的病史、病歷、診治情況都可以共享。”王楨表示，將來(lái)還要給到基層就診的病人優(yōu)惠。比如，優(yōu)先獲得轉(zhuǎn)入醫(yī)院的門(mén)診與住院服務(wù)，“信息平臺(tái)打通后，基層醫(yī)院就能知道大醫(yī)院的床位情況。如果有床位，他們開(kāi)出的住院?jiǎn)文玫酱筢t(yī)院直接能用。” 
  
　　●問(wèn)答 
  
　　社區(qū)“三缺”會(huì)影響新政推行嗎 
  
　　分級(jí)診療推行后，預(yù)計(jì)可能有大批病人分流到基層醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院的診治壓力明顯變大。 
  
　　扈峻峰表示，基層醫(yī)療還需要“練內(nèi)功”，缺醫(yī)生、缺床位、缺設(shè)備等問(wèn)題都亟待解決，“現(xiàn)狀就是醫(yī)療資源都是在往上走，而不是往下走，優(yōu)質(zhì)資源下沉能否落到實(shí)處很難說(shuō)，而且現(xiàn)在全科醫(yī)生非常難招。社區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療條件能否負(fù)擔(dān)也存疑?！?nbsp;
  
　　關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，王楨表示，分級(jí)診療會(huì)逐步推行，病人增加有個(gè)過(guò)程，基層醫(yī)療資源、設(shè)備都會(huì)逐步跟上。通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、提高基層醫(yī)生待遇，來(lái)解決基層醫(yī)院的人才問(wèn)題。 
  
　　分級(jí)診療會(huì)不會(huì)淪為一種形式 
  
　　杭州市屬醫(yī)院一位肛腸科主任表示，從一些地方總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，以明確的規(guī)定來(lái)推行分級(jí)診療制度，比如到大醫(yī)院必須持有基層醫(yī)院的“轉(zhuǎn)診證明”等，這些“硬規(guī)定”確實(shí)能起到一定作用，但基層醫(yī)院一直沒(méi)有吸引力，分級(jí)診療可能就會(huì)淪為一種形式。 
  
　　“雖然沒(méi)有辦法建立一個(gè)明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)化路徑，但這次政策里列出了一些轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)診平臺(tái)完善后，病情都能共享，社區(qū)醫(yī)生也能參與到大醫(yī)院的診治過(guò)程中。通過(guò)醫(yī)保、醫(yī)療、價(jià)格手段，逐漸改變市民就醫(yī)習(xí)慣后，分級(jí)診療還是能扎扎實(shí)實(shí)做起來(lái)的。”王楨說(shuō)。 
  
　　社區(qū)用藥能像大醫(yī)院一樣自由嗎 
  
　　另外，病人還擔(dān)心用藥問(wèn)題。一些市民表示，雖然目前的社區(qū)醫(yī)院已多放開(kāi)了二百多種藥，但還是會(huì)有二三十種藥的缺口，像腸營(yíng)養(yǎng)劑，很多不能進(jìn)食的病人需要用到，三級(jí)醫(yī)院可以報(bào)銷(xiāo)但社區(qū)不行，還有三代以上的抗生素，以及一些?？朴盟帟?huì)受到限制。 
  
　　對(duì)此王楨說(shuō)，在不久的將來(lái)，社區(qū)藥品將和大醫(yī)院一樣多，“一方面，我們會(huì)擴(kuò)大基層藥物的目錄增加藥品；另一方面，鼓勵(lì)大醫(yī)院多用基本藥物目錄中的藥品。隨著分級(jí)診療的不斷推進(jìn)，社區(qū)和大醫(yī)院的藥品基本會(huì)相同。但同種藥品，在社區(qū)和大醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例將不同，從而來(lái)引導(dǎo)病人到基層就醫(yī)?！?nbsp;