7月11日，國家衛(wèi)生計生委、司法部、財政部、中國保監(jiān)會和國家中醫(yī)藥管理局召開加強醫(yī)療責(zé)任保險工作電視電話會議。會議提出，要大力推進以醫(yī)療責(zé)任保險為主要形式的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔機制建設(shè)，擴大醫(yī)責(zé)險保障范圍，簡化理賠程序，強化部門間協(xié)作。如何推進醫(yī)療責(zé)任險？會上，天津、山西、寧波等一些先行先試地區(qū)分享了各自的經(jīng)驗。  
  
　　■立法推動廣覆蓋 
  
　　被媒體稱為醫(yī)療糾紛預(yù)防處置“寧波解法”的背后，是當?shù)卣膹娏ν苿印幉ㄊ懈笔虚L張明華介紹，2007年年底，寧波市以市長令的形式頒布了《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理暫行辦法》，在醫(yī)療糾紛處置中引入人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險理賠機制。2012年，《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》經(jīng)浙江省人大常委會通過，成為我國第一個醫(yī)療糾紛處置的地方性法規(guī)，明確規(guī)定全市各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)均要參加醫(yī)療責(zé)任保險，民營醫(yī)療機構(gòu)自愿參保。 
  
　　截至去年，醫(yī)責(zé)險已覆蓋寧波市所有公立醫(yī)療機構(gòu)和上規(guī)模的民營醫(yī)療機構(gòu)。從今年6月起，該市又啟動村（社區(qū)）衛(wèi)生室的醫(yī)責(zé)險參保工作，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險制度的全覆蓋。 
  
　　2009年，天津市以政府令形式頒布《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，這是全國第一部關(guān)于醫(yī)療糾紛處置的省級地方性規(guī)章?！疤旖蛴墒行l(wèi)生局統(tǒng)一組織，全市二級以上醫(yī)療機構(gòu)全部投保醫(yī)責(zé)險?！碧旖蚴斜１O(jiān)局副局長江先學(xué)介紹，天津基準保費依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類型、病床數(shù)量、醫(yī)護人員數(shù)量確定，并參照賠償限額、賠付情況等對費率因子進行調(diào)整，每家醫(yī)療機構(gòu)累計賠償限額最高可達300萬元。2009年～2013年，醫(yī)療責(zé)任保險累計為該市81家醫(yī)療機構(gòu)提供風(fēng)險保障4.5億元，保費收入1.52億元，處理賠案3132件，賠付支出1.53億元，綜合賠付率控制在100%以內(nèi)，考慮12%的費用支出后處于微虧狀態(tài)。 
  
　　江先學(xué)說，近5年來，案件平均調(diào)解成功率達87.5%，賠款及時支付率達100%，所有調(diào)解完結(jié)的醫(yī)療糾紛未出現(xiàn)一例當事人反悔或者重新起訴、信訪鬧訪的案件。 
  
　　■理順運作機制 
  
　　在醫(yī)療糾紛調(diào)處中，很多地方建立了人民調(diào)解+保險理賠的模式。 
  
　　山西省衛(wèi)生計生委主任衛(wèi)小春介紹，該省摒棄了以往保險公司單方面決定賠付的模式，實行案件鑒定賠付制度。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，由醫(yī)調(diào)委組織相關(guān)專業(yè)專家組成評估委員會，集體裁定責(zé)任；根據(jù)評估結(jié)論進行省、市兩級人民調(diào)解，出具評估意見書，做出賠償決定，最終由保險公司理賠。截至今年6月底，該省二級以上公立醫(yī)院參保率達80%以上，縣級以上綜合醫(yī)院參保率達98%。該省醫(yī)調(diào)委累計受理醫(yī)療責(zé)任保險案件3596件，調(diào)解成功3193件；賠付款總計1.34億元，其中醫(yī)療責(zé)任保險支付8958萬元，占賠付款總額的67%。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版） 
  
　　江先學(xué)說，天津市也是由法律、醫(yī)學(xué)專家組成醫(yī)調(diào)委，作為獨立于醫(yī)療機構(gòu)和保險公司的第三方，負責(zé)調(diào)解醫(yī)療糾紛。凡索賠金額在1萬元以上的醫(yī)療糾紛，必須經(jīng)過醫(yī)調(diào)委調(diào)解，保險公司作為有利益關(guān)系的第三方全程參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，如調(diào)解不成功，可向人民法院提起訴訟。保險公司依據(jù)調(diào)解協(xié)議書或法院判決，在保險合同約定范圍內(nèi)進行賠償。 
  
　　在寧波模式中，保險公司在醫(yī)療糾紛調(diào)處中發(fā)揮了更大作用。張明華介紹，該市擇優(yōu)確定多家保險機構(gòu)，采取的是首席承保人負責(zé)制的共保體模式，共保體下設(shè)醫(yī)療糾紛理賠處理中心，承擔醫(yī)療糾紛的調(diào)查、評估、協(xié)商、賠付等。根據(jù)規(guī)定，患方索賠金額在1萬元以上的，醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)自行協(xié)商，應(yīng)當委托理賠處理中心介入?yún)f(xié)商處理；索賠金額10萬元以上的，應(yīng)先進行醫(yī)療技術(shù)鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果，再行理賠協(xié)商。 
  
　　張明華說，截至2014年6月底，該市理賠中心共受理醫(yī)療糾紛報案5097起，其中協(xié)商調(diào)處終結(jié)4450起，協(xié)商終結(jié)率為87.31%。醫(yī)責(zé)險累計保費收入2.18億元，累計賠款支出1.58億元，未決賠款金額3005萬元。 
  
　　■調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)管理主動性 
  
　　“發(fā)揮保險費率杠桿作用，能有效調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性?！苯葘W(xué)介紹，天津市在醫(yī)責(zé)險保險理賠中建立獎優(yōu)罰劣機制，保險費率參考醫(yī)院上年的賠付率進行浮動，對管理精細、賠付率低的醫(yī)療機構(gòu)，續(xù)保系數(shù)優(yōu)惠可達50%；對管理混亂、賠付率高的醫(yī)療機構(gòu)，保費漲幅是上一年的3.5倍。事實證明，通過逐年加大獎罰力度，調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)改善管理的主動性。因糾紛數(shù)量少、賠償數(shù)額低而降低保費的醫(yī)院數(shù)量逐年增加：2010年為7家，2011年為25家，2012年達到27家，2013年和2014年穩(wěn)定在24家。 
  
　　此外，天津市醫(yī)責(zé)險承保公司還積極配合市衛(wèi)生局開展醫(yī)療糾紛“回頭看、找缺陷”工作，深挖醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的根源，及時向醫(yī)療機構(gòu)通報典型案例，促使其加強內(nèi)部管理，改進工作流程，從源頭預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，2009年~2013年，該市發(fā)生醫(yī)療糾紛總計2414件，平均每年483件，與新辦法實施前的2008年相比，下降了42%。 
  
　　“寧波通過理賠處理中心定期梳理并報送信息，方便衛(wèi)生部門及時掌握全市醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全情況。”張明華介紹，截至今年6月底，寧波市衛(wèi)生局共發(fā)放重大醫(yī)療糾紛整改通知書1664份，督促醫(yī)療機構(gòu)進行整改，起到了較好的警示作用，提升了醫(yī)療質(zhì)量。 
  
　　衛(wèi)小春介紹，山西走賠防結(jié)合的道路，提早、全程介入醫(yī)療糾紛處置。依托第三方調(diào)解，大力開展以逐案反饋、入院巡講、高風(fēng)險專業(yè)培訓(xùn)為主要內(nèi)容的醫(yī)療風(fēng)險防范工作，在省內(nèi)外開展醫(yī)療糾紛防范教育講座670次，聽眾達11萬余人次。 
  
　
　　時評 
  
　　用制度幫醫(yī)院擺脫醫(yī)療糾紛困擾 
  
  
　　探索建立和強化醫(yī)療風(fēng)險分擔機制，在預(yù)防和處置醫(yī)療糾紛過程中打出“組合拳”。這是此次5個部門聯(lián)手推進醫(yī)療責(zé)任保險的最大用意。 
  
　　近年來，全國醫(yī)患糾紛高發(fā)，多地接連發(fā)生的暴力傷醫(yī)案件更成為社會“毒瘤”。醫(yī)療風(fēng)險居高不下，疾病的復(fù)雜性、醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、患者個體差異性以及人類對生命和健康認識的有限性等固然是客觀存在，而個體醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員抵御風(fēng)險能力薄弱，醫(yī)療機構(gòu)管理風(fēng)險方式不科學(xué)、慣用“私了”等方式應(yīng)對問題等，也助長了“毒瘤”的生長。 
  
　　自去年以來，國家針對預(yù)防和處置醫(yī)療糾紛接連出招：一手抓嚴厲打擊涉醫(yī)違法犯罪；一手抓建立和完善醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置體系，構(gòu)建以人民調(diào)解為主體，院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險分擔機制有機結(jié)合、相互銜接的“三調(diào)解一保險”制度體系，應(yīng)該說，這套“組合拳”中，強化醫(yī)療責(zé)任保險是重要的“一拳”。 
  
　　醫(yī)責(zé)險在國外已推行數(shù)十年，醫(yī)療機構(gòu)投保極為普遍，一般醫(yī)生都會拿出相當一部分收入用于購買保險。在國外，醫(yī)責(zé)險作為一種市場化的風(fēng)險分擔轉(zhuǎn)移機制、互助共濟機制和社會管理機制，在保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益、防范化解醫(yī)療糾紛方面有著成熟的實踐。國內(nèi)一些地區(qū)在推行醫(yī)責(zé)險方面也已先行先試，盡管推進的時間還不長，但也已經(jīng)顯現(xiàn)出相當明顯的積極效果。 
  
　　首先，推行醫(yī)責(zé)險可使患者及時得到經(jīng)濟補償，更好地明確糾紛中醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，它遠比關(guān)門閉戶的“私了”來的透明。其次，可以很好地分擔醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任風(fēng)險，較好地維護醫(yī)療機構(gòu)的社會聲譽，減輕其經(jīng)濟壓力，把醫(yī)院從處理醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來，將醫(yī)患沖突導(dǎo)向理性的軌道。此外，利用保險價格杠桿的激勵約束作用，有利于倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管控水平，從而長效地預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。建立完善醫(yī)責(zé)險也有利于保險機構(gòu)履行其專業(yè)角色的社會責(zé)任，從長遠看，這也正是我們社會今后大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容。 
  
　　然而，不可否認的是，當下法律的未完善性、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的階段性、醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性和特殊性，加之保險服務(wù)水平的不盡人意、社會公眾和醫(yī)療機構(gòu)保險意識不足等，都在一定程度上影響了人們對醫(yī)責(zé)險的認知，也預(yù)示著醫(yī)責(zé)險在推進的過程中需要解決一個個難題。 
  
　　我們必須承認，醫(yī)責(zé)險的制度設(shè)計有著顯著的先進性，只有積極采取相應(yīng)的應(yīng)對策略，才能更好地發(fā)揮這一先進機制的巨大作用，不斷完善和發(fā)展這一險種，讓它與院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解等手段相互配套、相互支撐，最大程度地發(fā)揮出緩解醫(yī)患關(guān)系的功效，這需要包括醫(yī)療衛(wèi)生界在內(nèi)的社會各界付出更多的智慧和努力。