中國醫(yī)改“再調(diào)查”
發(fā)布時間：2014-06-16
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賬本中的醫(yī)改：縣級公立醫(yī)院告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后
在我國縣級公立醫(yī)院改革中，取消藥品加成、建立多渠道補償機制是實行醫(yī)藥分開的重要舉措。半月談記者通過對比分析陜西、山西、湖北等地三家試點醫(yī)院取消藥品加成前后的財務(wù)賬本變化，從中發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)院改革前后收入變化以及面臨的可持續(xù)發(fā)展困境。
從賬本看收入：向患者讓利后醫(yī)院負擔(dān)增加
將藥品價格提高一定比例向患者銷售，其中的收益是縣級公立醫(yī)院在實行醫(yī)藥分開前的重要收入來源之一。陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院于2011年開始試點公立醫(yī)院改革，同年取消藥品加成，進行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格和統(tǒng)一配送。半月談記者從這家醫(yī)院的賬本上看到，2011年至2013年，醫(yī)院的藥品銷售額分別為2163.7萬元、3130萬元和4542萬元，均超過醫(yī)院當(dāng)年總收入的35%。以2013年為例，取消的15%藥品加成，讓醫(yī)院減少收入680余萬元。
鎮(zhèn)安縣醫(yī)院院長陳訓(xùn)說：“藥品零差率銷售對患者來說確實得到了實惠，但我們醫(yī)院一年開支近1億元，在割讓這部分利益后收入明顯下降，日子越來越緊巴也是不爭的事實?！?nbsp;
位于中部地區(qū)的湖北省通城縣自2012年9月實行公立醫(yī)院綜合改革，取消了藥品加成。通城縣人民醫(yī)院院長金凌應(yīng)給記者看了醫(yī)院的賬本：實行藥品進購銷售零差價1年以來，醫(yī)院為患者直接讓利1100多萬元，但在財政補償一項，政府給醫(yī)院的投入只有60萬元。
記者在采訪中了解到，為彌補取消藥品加成后醫(yī)院收入的減少部分，各地均出臺配套政策增加醫(yī)院收入。一些地方由各級政府全額按比例分攤藥品零差率補償，一些地方則采取財政補償和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格相結(jié)合的辦法，在政府補償一定比例的同時，適度提高診查、護理、治療等費用。
山西省目前有83個縣開展縣級公立醫(yī)院改革。在建立破除以藥養(yǎng)醫(yī)補償機制方面，山西省政府出臺文件，對醫(yī)院由此減少的合理收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入等途徑予以補償，其中財政補償60%，醫(yī)療價格調(diào)整40%。山西省清徐縣醫(yī)院2013年藥品銷售額為2900多萬元，實行藥品零差率銷售1年多來，醫(yī)院虧損了258萬元。清徐縣醫(yī)院院長康文娟說，取消藥品加成是牽一發(fā)而動全身，制度設(shè)計與醫(yī)院實際運行哪怕只是略有差異，都會給醫(yī)院運營帶來深遠影響。
從賬本看投入：“雙管齊下”補不齊藥價缺口
記者對比賬本后發(fā)現(xiàn)，這些地方在藥品加成取消后，出臺的財政補償和價格調(diào)整的政策都難以補齊藥品收入減少的缺口。同時，一些藥品價格不降反升、部分低價藥難以尋覓，以及藥品回扣無法徹底根除等新問題產(chǎn)生，也使醫(yī)藥分開的改革效果打了折扣。
在一些西部欠發(fā)達地區(qū)，政府制定了由財政“取消多少補償多少”的政策，卻因為地方財力有限而難以落實。陜西省鎮(zhèn)安縣是國家級貧困縣，記者在縣醫(yī)院賬本上看到，陜西省財政廳以2011年2163.7萬元的藥品銷售作為基數(shù)，從當(dāng)年至2013年每年應(yīng)補償324萬元、470萬元、681.53萬元，但3年實際累計撥付僅為210萬元，還有1100多萬元藥品差補沒有到位。
山西省清徐縣在取消藥品加成后，采取“五升兩降”對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格進行了調(diào)整，將診查費、治療費、護理費、手術(shù)費上調(diào)13%，床位費上調(diào)36%，醫(yī)用設(shè)備檢查費和檢驗費降低10%。其中藥品直接讓利患者340.1萬元，檢驗費和檢查費降低后讓利患者176.6萬元。但是診查、治療等費用的上調(diào)難以補上這部分讓利。
康文娟說，對于縣級醫(yī)院來說，服務(wù)費基數(shù)小，在收入中占比也很少。如3元的護理費上調(diào)13%只不過增加了幾角錢，床位費最高上調(diào)了36%，也只增加了3元多。但做CT、超聲等檢查項目費用下降10%，由于基數(shù)較大下降的實際金額就很多，加上檢查所需的試劑和耗材費用不斷上漲，醫(yī)院檢驗費的利潤空間已經(jīng)微乎其微了。
山西省衛(wèi)計委主任衛(wèi)小春介紹，山西省除個別縣通過價格調(diào)整略有盈余外，90%的試點縣都產(chǎn)生資金缺口，對于這部分資金缺口，少數(shù)縣財政予以兜底性補償，大部分縣由醫(yī)院自行消化。如果長此以往，勢必影響醫(yī)院的正常運行和持續(xù)發(fā)展。
金凌應(yīng)說，有的地方在進行藥品統(tǒng)一招標后，有的藥品價格不降反升，有的藥價仍有水分可擠，而個別藥品廠家對利潤低的中標藥停止生產(chǎn)，這些都是在這一輪醫(yī)改中出現(xiàn)的新問題。而藥品零加成使醫(yī)療機構(gòu)雖然不再有追求藥品利潤的動力，但一些地方的個別醫(yī)生仍有憑借處方權(quán)收受回扣的現(xiàn)象，醫(yī)藥灰色利益鏈并未徹底切斷。
從賬本看政策：醫(yī)院發(fā)展需要新動力
如何真正把藥價降下來，既讓患者得到實惠，又讓醫(yī)院實現(xiàn)良性發(fā)展？一些縣級公立醫(yī)院的負責(zé)人認為，醫(yī)院的收入來源減少了藥品這一項，就需要尋求新的驅(qū)動力和平衡點。
首先，需以法律的形式把政府給公立醫(yī)院的基本投入固定下來，該是政府投入的要足額確保，同時采取分級承擔(dān)原則，中央、省、市和縣級財政分別按比例落實補償，保障公立醫(yī)院健康運行和發(fā)展。
其次，藥品價格的改革不僅要在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)，更要走出醫(yī)院大門，擠壓流通環(huán)節(jié)水分、鼓勵藥品價格體系創(chuàng)新。其中基本藥物由國家定點定價補貼生產(chǎn)，廠院直接對接，完全取消流通環(huán)節(jié)，最大限度讓利患者。非基本藥物也由國家定價，藥品出廠價格公開透明，繼續(xù)減少流通環(huán)節(jié)，在保證質(zhì)量的前提下合理控制價格。同時還應(yīng)充分考慮原材料上漲、科研投入等費用，給予企業(yè)合理的利潤空間。
第三，科學(xué)測算醫(yī)療服務(wù)價格，讓醫(yī)生收入合法化和合理化。由發(fā)改委、衛(wèi)計委、物價等部門通過綜合地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)院綜合實力、醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量等因素后進行科學(xué)測算，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上適度提高醫(yī)療服務(wù)價格，同時參照各地物價上漲水平、醫(yī)保基金支付能力等因素建立合理的醫(yī)療服務(wù)定期調(diào)整機制，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)里醫(yī)療服務(wù)價格的提高部分能夠補齊藥品收入減少部分。
賬本中的醫(yī)改：縣級公立醫(yī)院告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后
在我國縣級公立醫(yī)院改革中，取消藥品加成、建立多渠道補償機制是實行醫(yī)藥分開的重要舉措。半月談記者通過對比分析陜西、山西、湖北等地三家試點醫(yī)院取消藥品加成前后的財務(wù)賬本變化，從中發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)院改革前后收入變化以及面臨的可持續(xù)發(fā)展困境。
從賬本看收入：向患者讓利后醫(yī)院負擔(dān)增加
將藥品價格提高一定比例向患者銷售，其中的收益是縣級公立醫(yī)院在實行醫(yī)藥分開前的重要收入來源之一。陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院于2011年開始試點公立醫(yī)院改革，同年取消藥品加成，進行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格和統(tǒng)一配送。半月談記者從這家醫(yī)院的賬本上看到，2011年至2013年，醫(yī)院的藥品銷售額分別為2163.7萬元、3130萬元和4542萬元，均超過醫(yī)院當(dāng)年總收入的35%。以2013年為例，取消的15%藥品加成，讓醫(yī)院減少收入680余萬元。
鎮(zhèn)安縣醫(yī)院院長陳訓(xùn)說：“藥品零差率銷售對患者來說確實得到了實惠，但我們醫(yī)院一年開支近1億元，在割讓這部分利益后收入明顯下降，日子越來越緊巴也是不爭的事實。”
位于中部地區(qū)的湖北省通城縣自2012年9月實行公立醫(yī)院綜合改革，取消了藥品加成。通城縣人民醫(yī)院院長金凌應(yīng)給記者看了醫(yī)院的賬本：實行藥品進購銷售零差價1年以來，醫(yī)院為患者直接讓利1100多萬元，但在財政補償一項，政府給醫(yī)院的投入只有60萬元。
記者在采訪中了解到，為彌補取消藥品加成后醫(yī)院收入的減少部分，各地均出臺配套政策增加醫(yī)院收入。一些地方由各級政府全額按比例分攤藥品零差率補償，一些地方則采取財政補償和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格相結(jié)合的辦法，在政府補償一定比例的同時，適度提高診查、護理、治療等費用。
山西省目前有83個縣開展縣級公立醫(yī)院改革。在建立破除以藥養(yǎng)醫(yī)補償機制方面，山西省政府出臺文件，對醫(yī)院由此減少的合理收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入等途徑予以補償，其中財政補償60%，醫(yī)療價格調(diào)整40%。山西省清徐縣醫(yī)院2013年藥品銷售額為2900多萬元，實行藥品零差率銷售1年多來，醫(yī)院虧損了258萬元。清徐縣醫(yī)院院長康文娟說，取消藥品加成是牽一發(fā)而動全身，制度設(shè)計與醫(yī)院實際運行哪怕只是略有差異，都會給醫(yī)院運營帶來深遠影響。
從賬本看投入：“雙管齊下”補不齊藥價缺口
記者對比賬本后發(fā)現(xiàn)，這些地方在藥品加成取消后，出臺的財政補償和價格調(diào)整的政策都難以補齊藥品收入減少的缺口。同時，一些藥品價格不降反升、部分低價藥難以尋覓，以及藥品回扣無法徹底根除等新問題產(chǎn)生，也使醫(yī)藥分開的改革效果打了折扣。
在一些西部欠發(fā)達地區(qū)，政府制定了由財政“取消多少補償多少”的政策，卻因為地方財力有限而難以落實。陜西省鎮(zhèn)安縣是國家級貧困縣，記者在縣醫(yī)院賬本上看到，陜西省財政廳以2011年2163.7萬元的藥品銷售作為基數(shù)，從當(dāng)年至2013年每年應(yīng)補償324萬元、470萬元、681.53萬元，但3年實際累計撥付僅為210萬元，還有1100多萬元藥品差補沒有到位。
山西省清徐縣在取消藥品加成后，采取“五升兩降”對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格進行了調(diào)整，將診查費、治療費、護理費、手術(shù)費上調(diào)13%，床位費上調(diào)36%，醫(yī)用設(shè)備檢查費和檢驗費降低10%。其中藥品直接讓利患者340.1萬元，檢驗費和檢查費降低后讓利患者176.6萬元。但是診查、治療等費用的上調(diào)難以補上這部分讓利。
康文娟說，對于縣級醫(yī)院來說，服務(wù)費基數(shù)小，在收入中占比也很少。如3元的護理費上調(diào)13%只不過增加了幾角錢，床位費最高上調(diào)了36%，也只增加了3元多。但做CT、超聲等檢查項目費用下降10%，由于基數(shù)較大下降的實際金額就很多，加上檢查所需的試劑和耗材費用不斷上漲，醫(yī)院檢驗費的利潤空間已經(jīng)微乎其微了。
山西省衛(wèi)計委主任衛(wèi)小春介紹，山西省除個別縣通過價格調(diào)整略有盈余外，90%的試點縣都產(chǎn)生資金缺口，對于這部分資金缺口，少數(shù)縣財政予以兜底性補償，大部分縣由醫(yī)院自行消化。如果長此以往，勢必影響醫(yī)院的正常運行和持續(xù)發(fā)展。
金凌應(yīng)說，有的地方在進行藥品統(tǒng)一招標后，有的藥品價格不降反升，有的藥價仍有水分可擠，而個別藥品廠家對利潤低的中標藥停止生產(chǎn)，這些都是在這一輪醫(yī)改中出現(xiàn)的新問題。而藥品零加成使醫(yī)療機構(gòu)雖然不再有追求藥品利潤的動力，但一些地方的個別醫(yī)生仍有憑借處方權(quán)收受回扣的現(xiàn)象，醫(yī)藥灰色利益鏈并未徹底切斷。
從賬本看政策：醫(yī)院發(fā)展需要新動力
如何真正把藥價降下來，既讓患者得到實惠，又讓醫(yī)院實現(xiàn)良性發(fā)展？一些縣級公立醫(yī)院的負責(zé)人認為，醫(yī)院的收入來源減少了藥品這一項，就需要尋求新的驅(qū)動力和平衡點。
首先，需以法律的形式把政府給公立醫(yī)院的基本投入固定下來，該是政府投入的要足額確保，同時采取分級承擔(dān)原則，中央、省、市和縣級財政分別按比例落實補償，保障公立醫(yī)院健康運行和發(fā)展。
其次，藥品價格的改革不僅要在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)，更要走出醫(yī)院大門，擠壓流通環(huán)節(jié)水分、鼓勵藥品價格體系創(chuàng)新。其中基本藥物由國家定點定價補貼生產(chǎn)，廠院直接對接，完全取消流通環(huán)節(jié)，最大限度讓利患者。非基本藥物也由國家定價，藥品出廠價格公開透明，繼續(xù)減少流通環(huán)節(jié)，在保證質(zhì)量的前提下合理控制價格。同時還應(yīng)充分考慮原材料上漲、科研投入等費用，給予企業(yè)合理的利潤空間。
第三，科學(xué)測算醫(yī)療服務(wù)價格，讓醫(yī)生收入合法化和合理化。由發(fā)改委、衛(wèi)計委、物價等部門通過綜合地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)院綜合實力、醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量等因素后進行科學(xué)測算，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上適度提高醫(yī)療服務(wù)價格，同時參照各地物價上漲水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ纫蛩亟⒑侠淼尼t(yī)療服務(wù)定期調(diào)整機制，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)里醫(yī)療服務(wù)價格的提高部分能夠補齊藥品收入減少部分。
在我國縣級公立醫(yī)院改革中，取消藥品加成、建立多渠道補償機制是實行醫(yī)藥分開的重要舉措。半月談記者通過對比分析陜西、山西、湖北等地三家試點醫(yī)院取消藥品加成前后的財務(wù)賬本變化，從中發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)院改革前后收入變化以及面臨的可持續(xù)發(fā)展困境。
從賬本看收入：向患者讓利后醫(yī)院負擔(dān)增加
將藥品價格提高一定比例向患者銷售，其中的收益是縣級公立醫(yī)院在實行醫(yī)藥分開前的重要收入來源之一。陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院于2011年開始試點公立醫(yī)院改革，同年取消藥品加成，進行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格和統(tǒng)一配送。半月談記者從這家醫(yī)院的賬本上看到，2011年至2013年，醫(yī)院的藥品銷售額分別為2163.7萬元、3130萬元和4542萬元，均超過醫(yī)院當(dāng)年總收入的35%。以2013年為例，取消的15%藥品加成，讓醫(yī)院減少收入680余萬元。
鎮(zhèn)安縣醫(yī)院院長陳訓(xùn)說：“藥品零差率銷售對患者來說確實得到了實惠，但我們醫(yī)院一年開支近1億元，在割讓這部分利益后收入明顯下降，日子越來越緊巴也是不爭的事實?！?nbsp;
位于中部地區(qū)的湖北省通城縣自2012年9月實行公立醫(yī)院綜合改革，取消了藥品加成。通城縣人民醫(yī)院院長金凌應(yīng)給記者看了醫(yī)院的賬本：實行藥品進購銷售零差價1年以來，醫(yī)院為患者直接讓利1100多萬元，但在財政補償一項，政府給醫(yī)院的投入只有60萬元。
記者在采訪中了解到，為彌補取消藥品加成后醫(yī)院收入的減少部分，各地均出臺配套政策增加醫(yī)院收入。一些地方由各級政府全額按比例分攤藥品零差率補償，一些地方則采取財政補償和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格相結(jié)合的辦法，在政府補償一定比例的同時，適度提高診查、護理、治療等費用。
山西省目前有83個縣開展縣級公立醫(yī)院改革。在建立破除以藥養(yǎng)醫(yī)補償機制方面，山西省政府出臺文件，對醫(yī)院由此減少的合理收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入等途徑予以補償，其中財政補償60%，醫(yī)療價格調(diào)整40%。山西省清徐縣醫(yī)院2013年藥品銷售額為2900多萬元，實行藥品零差率銷售1年多來，醫(yī)院虧損了258萬元。清徐縣醫(yī)院院長康文娟說，取消藥品加成是牽一發(fā)而動全身，制度設(shè)計與醫(yī)院實際運行哪怕只是略有差異，都會給醫(yī)院運營帶來深遠影響。
從賬本看投入：“雙管齊下”補不齊藥價缺口
記者對比賬本后發(fā)現(xiàn)，這些地方在藥品加成取消后，出臺的財政補償和價格調(diào)整的政策都難以補齊藥品收入減少的缺口。同時，一些藥品價格不降反升、部分低價藥難以尋覓，以及藥品回扣無法徹底根除等新問題產(chǎn)生，也使醫(yī)藥分開的改革效果打了折扣。
在一些西部欠發(fā)達地區(qū)，政府制定了由財政“取消多少補償多少”的政策，卻因為地方財力有限而難以落實。陜西省鎮(zhèn)安縣是國家級貧困縣，記者在縣醫(yī)院賬本上看到，陜西省財政廳以2011年2163.7萬元的藥品銷售作為基數(shù)，從當(dāng)年至2013年每年應(yīng)補償324萬元、470萬元、681.53萬元，但3年實際累計撥付僅為210萬元，還有1100多萬元藥品差補沒有到位。
山西省清徐縣在取消藥品加成后，采取“五升兩降”對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格進行了調(diào)整，將診查費、治療費、護理費、手術(shù)費上調(diào)13%，床位費上調(diào)36%，醫(yī)用設(shè)備檢查費和檢驗費降低10%。其中藥品直接讓利患者340.1萬元，檢驗費和檢查費降低后讓利患者176.6萬元。但是診查、治療等費用的上調(diào)難以補上這部分讓利。
康文娟說，對于縣級醫(yī)院來說，服務(wù)費基數(shù)小，在收入中占比也很少。如3元的護理費上調(diào)13%只不過增加了幾角錢，床位費最高上調(diào)了36%，也只增加了3元多。但做CT、超聲等檢查項目費用下降10%，由于基數(shù)較大下降的實際金額就很多，加上檢查所需的試劑和耗材費用不斷上漲，醫(yī)院檢驗費的利潤空間已經(jīng)微乎其微了。
山西省衛(wèi)計委主任衛(wèi)小春介紹，山西省除個別縣通過價格調(diào)整略有盈余外，90%的試點縣都產(chǎn)生資金缺口，對于這部分資金缺口，少數(shù)縣財政予以兜底性補償，大部分縣由醫(yī)院自行消化。如果長此以往，勢必影響醫(yī)院的正常運行和持續(xù)發(fā)展。
金凌應(yīng)說，有的地方在進行藥品統(tǒng)一招標后，有的藥品價格不降反升，有的藥價仍有水分可擠，而個別藥品廠家對利潤低的中標藥停止生產(chǎn)，這些都是在這一輪醫(yī)改中出現(xiàn)的新問題。而藥品零加成使醫(yī)療機構(gòu)雖然不再有追求藥品利潤的動力，但一些地方的個別醫(yī)生仍有憑借處方權(quán)收受回扣的現(xiàn)象，醫(yī)藥灰色利益鏈并未徹底切斷。
從賬本看政策：醫(yī)院發(fā)展需要新動力
如何真正把藥價降下來，既讓患者得到實惠，又讓醫(yī)院實現(xiàn)良性發(fā)展？一些縣級公立醫(yī)院的負責(zé)人認為，醫(yī)院的收入來源減少了藥品這一項，就需要尋求新的驅(qū)動力和平衡點。
首先，需以法律的形式把政府給公立醫(yī)院的基本投入固定下來，該是政府投入的要足額確保，同時采取分級承擔(dān)原則，中央、省、市和縣級財政分別按比例落實補償，保障公立醫(yī)院健康運行和發(fā)展。
其次，藥品價格的改革不僅要在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)，更要走出醫(yī)院大門，擠壓流通環(huán)節(jié)水分、鼓勵藥品價格體系創(chuàng)新。其中基本藥物由國家定點定價補貼生產(chǎn)，廠院直接對接，完全取消流通環(huán)節(jié)，最大限度讓利患者。非基本藥物也由國家定價，藥品出廠價格公開透明，繼續(xù)減少流通環(huán)節(jié)，在保證質(zhì)量的前提下合理控制價格。同時還應(yīng)充分考慮原材料上漲、科研投入等費用，給予企業(yè)合理的利潤空間。
第三，科學(xué)測算醫(yī)療服務(wù)價格，讓醫(yī)生收入合法化和合理化。由發(fā)改委、衛(wèi)計委、物價等部門通過綜合地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)院綜合實力、醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量等因素后進行科學(xué)測算，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上適度提高醫(yī)療服務(wù)價格，同時參照各地物價上漲水平、醫(yī)保基金支付能力等因素建立合理的醫(yī)療服務(wù)定期調(diào)整機制，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)里醫(yī)療服務(wù)價格的提高部分能夠補齊藥品收入減少部分。
賬本中的醫(yī)改：縣級公立醫(yī)院告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后
在我國縣級公立醫(yī)院改革中，取消藥品加成、建立多渠道補償機制是實行醫(yī)藥分開的重要舉措。半月談記者通過對比分析陜西、山西、湖北等地三家試點醫(yī)院取消藥品加成前后的財務(wù)賬本變化，從中發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)院改革前后收入變化以及面臨的可持續(xù)發(fā)展困境。
從賬本看收入：向患者讓利后醫(yī)院負擔(dān)增加
將藥品價格提高一定比例向患者銷售，其中的收益是縣級公立醫(yī)院在實行醫(yī)藥分開前的重要收入來源之一。陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院于2011年開始試點公立醫(yī)院改革，同年取消藥品加成，進行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格和統(tǒng)一配送。半月談記者從這家醫(yī)院的賬本上看到，2011年至2013年，醫(yī)院的藥品銷售額分別為2163.7萬元、3130萬元和4542萬元，均超過醫(yī)院當(dāng)年總收入的35%。以2013年為例，取消的15%藥品加成，讓醫(yī)院減少收入680余萬元。
鎮(zhèn)安縣醫(yī)院院長陳訓(xùn)說：“藥品零差率銷售對患者來說確實得到了實惠，但我們醫(yī)院一年開支近1億元，在割讓這部分利益后收入明顯下降，日子越來越緊巴也是不爭的事實。”
位于中部地區(qū)的湖北省通城縣自2012年9月實行公立醫(yī)院綜合改革，取消了藥品加成。通城縣人民醫(yī)院院長金凌應(yīng)給記者看了醫(yī)院的賬本：實行藥品進購銷售零差價1年以來，醫(yī)院為患者直接讓利1100多萬元，但在財政補償一項，政府給醫(yī)院的投入只有60萬元。
記者在采訪中了解到，為彌補取消藥品加成后醫(yī)院收入的減少部分，各地均出臺配套政策增加醫(yī)院收入。一些地方由各級政府全額按比例分攤藥品零差率補償，一些地方則采取財政補償和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格相結(jié)合的辦法，在政府補償一定比例的同時，適度提高診查、護理、治療等費用。
山西省目前有83個縣開展縣級公立醫(yī)院改革。在建立破除以藥養(yǎng)醫(yī)補償機制方面，山西省政府出臺文件，對醫(yī)院由此減少的合理收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入等途徑予以補償，其中財政補償60%，醫(yī)療價格調(diào)整40%。山西省清徐縣醫(yī)院2013年藥品銷售額為2900多萬元，實行藥品零差率銷售1年多來，醫(yī)院虧損了258萬元。清徐縣醫(yī)院院長康文娟說，取消藥品加成是牽一發(fā)而動全身，制度設(shè)計與醫(yī)院實際運行哪怕只是略有差異，都會給醫(yī)院運營帶來深遠影響。
從賬本看投入：“雙管齊下”補不齊藥價缺口
記者對比賬本后發(fā)現(xiàn)，這些地方在藥品加成取消后，出臺的財政補償和價格調(diào)整的政策都難以補齊藥品收入減少的缺口。同時，一些藥品價格不降反升、部分低價藥難以尋覓，以及藥品回扣無法徹底根除等新問題產(chǎn)生，也使醫(yī)藥分開的改革效果打了折扣。
在一些西部欠發(fā)達地區(qū)，政府制定了由財政“取消多少補償多少”的政策，卻因為地方財力有限而難以落實。陜西省鎮(zhèn)安縣是國家級貧困縣，記者在縣醫(yī)院賬本上看到，陜西省財政廳以2011年2163.7萬元的藥品銷售作為基數(shù)，從當(dāng)年至2013年每年應(yīng)補償324萬元、470萬元、681.53萬元，但3年實際累計撥付僅為210萬元，還有1100多萬元藥品差補沒有到位。
山西省清徐縣在取消藥品加成后，采取“五升兩降”對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格進行了調(diào)整，將診查費、治療費、護理費、手術(shù)費上調(diào)13%，床位費上調(diào)36%，醫(yī)用設(shè)備檢查費和檢驗費降低10%。其中藥品直接讓利患者340.1萬元，檢驗費和檢查費降低后讓利患者176.6萬元。但是診查、治療等費用的上調(diào)難以補上這部分讓利。
康文娟說，對于縣級醫(yī)院來說，服務(wù)費基數(shù)小，在收入中占比也很少。如3元的護理費上調(diào)13%只不過增加了幾角錢，床位費最高上調(diào)了36%，也只增加了3元多。但做CT、超聲等檢查項目費用下降10%，由于基數(shù)較大下降的實際金額就很多，加上檢查所需的試劑和耗材費用不斷上漲，醫(yī)院檢驗費的利潤空間已經(jīng)微乎其微了。
山西省衛(wèi)計委主任衛(wèi)小春介紹，山西省除個別縣通過價格調(diào)整略有盈余外，90%的試點縣都產(chǎn)生資金缺口，對于這部分資金缺口，少數(shù)縣財政予以兜底性補償，大部分縣由醫(yī)院自行消化。如果長此以往，勢必影響醫(yī)院的正常運行和持續(xù)發(fā)展。
金凌應(yīng)說，有的地方在進行藥品統(tǒng)一招標后，有的藥品價格不降反升，有的藥價仍有水分可擠，而個別藥品廠家對利潤低的中標藥停止生產(chǎn)，這些都是在這一輪醫(yī)改中出現(xiàn)的新問題。而藥品零加成使醫(yī)療機構(gòu)雖然不再有追求藥品利潤的動力，但一些地方的個別醫(yī)生仍有憑借處方權(quán)收受回扣的現(xiàn)象，醫(yī)藥灰色利益鏈并未徹底切斷。
從賬本看政策：醫(yī)院發(fā)展需要新動力
如何真正把藥價降下來，既讓患者得到實惠，又讓醫(yī)院實現(xiàn)良性發(fā)展？一些縣級公立醫(yī)院的負責(zé)人認為，醫(yī)院的收入來源減少了藥品這一項，就需要尋求新的驅(qū)動力和平衡點。
首先，需以法律的形式把政府給公立醫(yī)院的基本投入固定下來，該是政府投入的要足額確保，同時采取分級承擔(dān)原則，中央、省、市和縣級財政分別按比例落實補償，保障公立醫(yī)院健康運行和發(fā)展。
其次，藥品價格的改革不僅要在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)，更要走出醫(yī)院大門，擠壓流通環(huán)節(jié)水分、鼓勵藥品價格體系創(chuàng)新。其中基本藥物由國家定點定價補貼生產(chǎn)，廠院直接對接，完全取消流通環(huán)節(jié)，最大限度讓利患者。非基本藥物也由國家定價，藥品出廠價格公開透明，繼續(xù)減少流通環(huán)節(jié)，在保證質(zhì)量的前提下合理控制價格。同時還應(yīng)充分考慮原材料上漲、科研投入等費用，給予企業(yè)合理的利潤空間。
第三，科學(xué)測算醫(yī)療服務(wù)價格，讓醫(yī)生收入合法化和合理化。由發(fā)改委、衛(wèi)計委、物價等部門通過綜合地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)院綜合實力、醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量等因素后進行科學(xué)測算，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上適度提高醫(yī)療服務(wù)價格，同時參照各地物價上漲水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ纫蛩亟⒑侠淼尼t(yī)療服務(wù)定期調(diào)整機制，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)里醫(yī)療服務(wù)價格的提高部分能夠補齊藥品收入減少部分。