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　　腦脊液細(xì)胞學(xué)技術(shù)傳入中國幾十年了，但由于受主客觀因素的影響，遭遇推廣難。該技術(shù)經(jīng)過改進(jìn)實(shí)現(xiàn)了國產(chǎn)化，做一次檢查只需120元左右；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因診斷中，又具有獨(dú)一無二的價(jià)值。然而，放著先進(jìn)技術(shù)不用，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍在沿用老方法血細(xì)胞計(jì)數(shù)器。
　　腦脊液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)與臨床配合不夠
　　第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教授  粟秀初
　　玻片離心沉淀法腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查（簡稱新法檢查），是上世紀(jì)60年代由原南京醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科侯熙德教授從國外引進(jìn)的。隨后在國內(nèi)多位專家的研制和改進(jìn)下，實(shí)現(xiàn)了國產(chǎn)化，其細(xì)胞玻片離心沉淀儀價(jià)格只有1萬多元，做一次檢查120元左右，遠(yuǎn)低于國外同類檢查收費(fèi)。通過這些年的臨床驗(yàn)證，該技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦膜癌、白血病、免疫性和血性腦脊液等危重病的病因診斷中，具有無可替代的價(jià)值。
　　雖然新法檢查簡便易行，投資少、效果佳，但只局限在少數(shù)教學(xué)醫(yī)院和?。ㄊ校┘?jí)醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科開展，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療單位至今仍在沿用血細(xì)胞計(jì)數(shù)器的舊法檢查。新法與舊法對(duì)比，新法能夠染色，可放大1500~2000倍，標(biāo)本可長期保留，便于存檔和舉證；舊法不能染色，腦脊液滴在血細(xì)胞計(jì)數(shù)器里只能放大400~800倍，最大的缺陷是不能將腫瘤細(xì)胞和炎性細(xì)胞嚴(yán)格區(qū)分，故容易誤診和漏診。
　　原因1  病人對(duì)腰穿無端畏懼 
　　腦脊液檢查要通過腰穿完成。腰穿是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的一項(xiàng)常規(guī)檢查，并已成為腦膜癌和中樞性白血病等危重病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即使磁共振等先進(jìn)儀器也無法替代。只要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證、禁忌證和無菌操作技術(shù)，一般還是比較安全的。但腰穿畢竟是一項(xiàng)創(chuàng)傷性檢查，技術(shù)操作具有一定的難度和技巧，且需要病人很好地配合才能順利完成，所以病人及其家屬在這項(xiàng)檢查中起著舉足輕重的作用。
　　一方面，不少病人認(rèn)為腦脊液是人體的精氣神所在，健康所系，絕不能輕易被抽取，甚至擔(dān)心腰穿有變傻變癱的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)腰穿有本能的排斥心理。
　　另一方面，腰穿難保每次一針見水，偶爾會(huì)因誤傷出現(xiàn)血性腦脊液甚至腰穿失敗的局面。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的環(huán)境下，一次失敗往往得不到病人和家屬的理解和諒解，甚至遭到埋怨、投訴、辱罵或人身攻擊的情況也偶有發(fā)生。由于擔(dān)驚受怕，醫(yī)生要么讓病人及家屬拿主意，不肯多做勸說解釋工作；要么把風(fēng)險(xiǎn)對(duì)腰穿的負(fù)面情況說得過多和過重，把病人嚇住。
　　另外，由于人們對(duì)顱腦CT和MRI等檢查期望值過高，以及無法判斷和各種檢查對(duì)其病因診斷的特異性，有時(shí)也會(huì)將醫(yī)生的建議誤認(rèn)為是過度醫(yī)療而拒絕。 
　　原因2  檢驗(yàn)科對(duì)更新方法熱情不高
　　現(xiàn)時(shí)不少醫(yī)療單位，為了迅速提高醫(yī)療地位、擴(kuò)大醫(yī)療市場、適應(yīng)增收和發(fā)展的需要，多愿用重金進(jìn)口或添置大型設(shè)備。有條件開展此項(xiàng)新法檢查的檢驗(yàn)科，由于人力、物力上的限制，以及已習(xí)慣于舊的工作模式而不愿另起爐灶。人們對(duì)此項(xiàng)新法檢查普遍了解不夠，因而缺乏積極性。   
　　眾所周知，新法檢查乃是一項(xiàng)細(xì)致而又需要一定人力、時(shí)間和顯微鏡保證的工作。檢驗(yàn)科雖具備上述條件，但要承擔(dān)全院的檢驗(yàn)任務(wù)，因人員少和任務(wù)重而無力顧及。
　　具有開展此項(xiàng)工作熱情和積極性的神經(jīng)科醫(yī)生，卻無上述工作條件，再因本身原有醫(yī)療任務(wù)很重多無法兼顧。
　　有些神經(jīng)科醫(yī)生也嘗試過借用檢驗(yàn)科設(shè)備和地點(diǎn)開展工作的過渡辦法，由于科室間的工作特性、時(shí)間安排和收費(fèi)分配等方面的矛盾，無法堅(jiān)持而只好“收攤”走人。上述尷尬局面成為基層科室和一線工作人員尚無法破解的難題。 
　　原因3  學(xué)術(shù)組織推動(dòng)不夠
　　國內(nèi)醫(yī)學(xué)報(bào)紙和雜志不少，但刊登此項(xiàng)檢查方法的文章不多，提示我們的宣傳工作不力和存在盲區(qū)，致使不少同行對(duì)此項(xiàng)檢查及臨床效應(yīng)知之甚少或不知。全國性的專業(yè)學(xué)組雖已成立多年，卻很少邀請(qǐng)檢驗(yàn)科和醫(yī)學(xué)報(bào)刊等更多的同行參加我們的學(xué)術(shù)年會(huì)和交流會(huì)，主動(dòng)爭取他們的支持和幫助不夠。
　　據(jù)我所知，諸如腦炎、腦膜炎、腦膜癌和白血病等危重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，至今仍是國內(nèi)的常見病，而作為其確診“金標(biāo)準(zhǔn)”的腰穿許可證卻并不在醫(yī)生手里。由于不能及時(shí)確診而導(dǎo)致誤漏診、誤亂治的病例不在少數(shù)，致使一些鮮活的生命失去了救治機(jī)會(huì)， 親人悲痛至極， 醫(yī)生遺憾無奈。
　　我認(rèn)為，只要大家能正確和敢于面對(duì)現(xiàn)實(shí)，這種尷尬局面、醫(yī)患糾結(jié)和人間悲劇是完全可以突破的。但任重道遠(yuǎn)，還有許多細(xì)致而深入的工作需要大家一起來做。


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　　由于疾病譜的變化及對(duì)個(gè)體化診治的日益重視，分子病理診斷已步入發(fā)展快車道。然而，我國多數(shù)分子病理診斷被高?；蚬景殉种?，只有一些大城市的大醫(yī)院做得相對(duì)到位，地級(jí)市醫(yī)院鮮有開展。很顯然，如果不采取措施迎頭趕上，很多醫(yī)院在腫瘤等領(lǐng)域的診治水平將難以提高。
　　分子病理診斷最大問題是缺乏標(biāo)準(zhǔn)
　　溫州市人民醫(yī)院病理科主任醫(yī)師  張品南
　　一直以來，基于組織形態(tài)學(xué)特征的病理學(xué)診斷是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”和臨床治療的基礎(chǔ)。但越來越多的證據(jù)表明，患同一組織學(xué)類型、同一TNM分期的腫瘤，如采用相同的治療方案，患者治療的反應(yīng)和預(yù)后并不一致。因?yàn)槟[瘤，特別是惡性腫瘤，是一類分子水平高度異質(zhì)性疾病，傳統(tǒng)病理形態(tài)學(xué)診斷已不能適應(yīng)現(xiàn)代腫瘤診治的需要。
　　分子病理診斷已從起步階段進(jìn)入快速發(fā)展階段。但目前，我國病理科的分子檢查發(fā)展不平衡，多數(shù)是由高校和商業(yè)公司運(yùn)行操作，大部分基層醫(yī)院的病理科醫(yī)師尚不知道分子病理檢查的技術(shù)操作和檢查結(jié)果的意義。
　　由于種種原因，國內(nèi)各家醫(yī)院在FISH、基因突變檢查、mRNA和其他一些項(xiàng)目檢測的實(shí)驗(yàn)方法、試劑和設(shè)備等方面無統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致進(jìn)行同樣的檢查項(xiàng)目，不同醫(yī)院得出不同結(jié)果。這既讓人感到困惑，又易引發(fā)醫(yī)療糾紛。
　　例如，F(xiàn)ISH是最廣泛應(yīng)用的基因擴(kuò)增檢測技術(shù)，其診斷試劑主要來自中國或美國的兩家公司。美國公司產(chǎn)品雖然通過了美國FDA的認(rèn)證，但在中國尚未取得認(rèn)證。為保證檢查質(zhì)量，必須統(tǒng)一使用獲認(rèn)證的產(chǎn)品。
　　影響FISH檢測質(zhì)量的重要因素除試劑外，還有組織標(biāo)本的固定。組織標(biāo)本要求采用10%甲醛液固定，其量要達(dá)到組織的10倍。手術(shù)大標(biāo)本固定時(shí)間為12~48h，活檢標(biāo)本不超過24h。這項(xiàng)技術(shù)對(duì)醫(yī)生要求很高，除了規(guī)范化培訓(xùn)和操作積累以外，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化也是保證質(zhì)量的一個(gè)要素。但標(biāo)準(zhǔn)化是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，短時(shí)間內(nèi)很難解決。
　　mRNA檢查也因檢查標(biāo)本的多樣性（穿刺標(biāo)本、新鮮組織標(biāo)本和石蠟標(biāo)本）和取材時(shí)間的差異性等，結(jié)果會(huì)出現(xiàn)非常大的差異。而且國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室判斷mRNA的標(biāo)準(zhǔn)，通常采用國外雜志上論文的數(shù)據(jù)，尚無真正意義上的國家標(biāo)準(zhǔn)。
　　此外，分子病理檢測費(fèi)用較高，如做一次FISH大概需要花費(fèi)數(shù)千元，而目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，這也是導(dǎo)致該項(xiàng)技術(shù)推廣難的一個(gè)原因。
　　為保證分子病理檢測質(zhì)量，國內(nèi)病理學(xué)界應(yīng)聯(lián)合起來，盡快制定分子病理學(xué)診斷與技術(shù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化專家共識(shí)，呼吁政府出臺(tái)分子病理檢查的物價(jià)及醫(yī)保政策。同時(shí)組建國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)分子病理檢測重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，形成三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以保證質(zhì)量。


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　　全動(dòng)脈搭橋手術(shù)難度大，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求高，但可以提高病人的遠(yuǎn)期療效，特別適合年輕患者?？墒牵捎谖覈两裱赜玫氖怯?jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)生缺乏動(dòng)力開展像全動(dòng)脈搭橋這類費(fèi)力費(fèi)時(shí)卻不掙錢的好技術(shù)。
　　全動(dòng)脈搭橋受阻于現(xiàn)行定價(jià)體系
　　北京同仁醫(yī)院心臟外科  趙建剛  袁  彪
　　在冠脈搭橋手術(shù)中，目前被普遍選擇的是使用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈作為橋血管。然而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于動(dòng)脈和靜脈的解剖差異，用大隱靜脈替代動(dòng)脈使用，在搭橋術(shù)后10年左右時(shí)，約有半數(shù)患者的靜脈橋血管會(huì)發(fā)生狹窄，甚至完全堵塞。因此有一部分患者一旦搭橋血管再次堵塞，就不得不面臨二次手術(shù)。         
　　那么有沒有更好的方法可以減少這一情況的發(fā)生呢？答案是肯定的，我們可以選擇全動(dòng)脈搭橋手術(shù)。從現(xiàn)有的報(bào)道看，國內(nèi)外同行都曾嘗試過全動(dòng)脈搭橋手術(shù)，具體而言就是選擇雙側(cè)的乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行搭橋手術(shù)。盡管理論上其遠(yuǎn)期療效會(huì)更好，但在臨床上該手術(shù)至今難以廣泛開展。
　　難以開展的主要原因是全動(dòng)脈搭橋手術(shù)術(shù)中取血管的難度很大，取一側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)我們可以連同動(dòng)脈周圍的部分組織一同取下，而雙側(cè)動(dòng)脈同時(shí)取就要考慮到患者胸骨愈合，因此必須剔出干干凈凈的動(dòng)脈，更專業(yè)地說就是“骨骼化的內(nèi)乳動(dòng)脈”。骨骼化取血管對(duì)術(shù)者的要求更為嚴(yán)苛，他們必須動(dòng)作熟練且操作精細(xì)，因?yàn)樯杂胁簧骶涂赡軅窖芏肮ΡM棄。同時(shí)，這一操作也延長了手術(shù)的整體時(shí)間。從我們的經(jīng)驗(yàn)看，完成全動(dòng)脈搭橋手術(shù)往往要比傳統(tǒng)搭橋手術(shù)多耗時(shí)兩小時(shí)，對(duì)術(shù)者精力的損耗也相當(dāng)大。所以，在治療費(fèi)用和傳統(tǒng)治療沒有差異的前提下，對(duì)醫(yī)生而言，全動(dòng)脈搭橋手術(shù)算得上是一種費(fèi)時(shí)費(fèi)力且不討好的手術(shù)。
　　不過，筆者認(rèn)為這依然是一項(xiàng)值得我們關(guān)注并積極開展的技術(shù)，因?yàn)楝F(xiàn)在需要接受搭橋手術(shù)的患者越來越年輕化，其術(shù)后的遠(yuǎn)期療效是我們醫(yī)務(wù)工作者必須考慮的問題。（鄭穎璠整理）


　　編輯觀察
　　學(xué)術(shù)組織請(qǐng)當(dāng)好帶頭大哥
　　本版編輯在策劃本期主題時(shí)，曾將“在您的專業(yè)領(lǐng)域，是否存在某項(xiàng)新技術(shù)遭遇推廣難”的問題發(fā)給不同科室的醫(yī)生，大家的回答五花八門——
　　呼吸科： 由于基層醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不到位，可以大幅提高慢阻肺早期診斷率的肺功能檢測儀普及率極低。
　　神經(jīng)內(nèi)科和急診科：由于多數(shù)醫(yī)生擔(dān)心出血和其他不良事件，可以讓缺血性腦卒中病人不留任何后遺癥的靜脈溶栓很難推廣。
　　腎內(nèi)科：遭遇政策與技術(shù)雙重瓶頸的腹膜透析。
　　產(chǎn)科： 缺少麻醉醫(yī)生支持的無痛分娩技術(shù)。
　　影像科：早期肺癌檢出率可達(dá)80%的低劑量螺旋CT，輻射劑量遠(yuǎn)低于常規(guī)CT，只需在電腦中安裝一個(gè)程序，操作非常方便。嚴(yán)格來說，這是一種新概念而非新技術(shù)，但目前應(yīng)用很有限。
　　婦科、眼科和顯微外科： 有些技術(shù)對(duì)患者來說是唯一救命或提高生活質(zhì)量的技術(shù)，但由于費(fèi)時(shí)費(fèi)力不掙錢，開展得越來越艱難。
　　心內(nèi)科、骨科： 目前沒有。
　　從中可以發(fā)現(xiàn)，某些學(xué)科的某項(xiàng)新技術(shù)推廣受阻原因不盡相同，相對(duì)而言，檢測診斷方面的新技術(shù)比治療新技術(shù)更可能遭遇推廣難。這可能與醫(yī)療重治療輕診斷的固有觀念有關(guān)。同時(shí)，基層醫(yī)院的輔助科室與大城市大醫(yī)院同類科室的水平差距更大。究其原因，一是基層本來就人才短缺，稍微優(yōu)秀的人才也去干臨床了；二是基層設(shè)備陳舊，收費(fèi)低廉，開展新技術(shù)制約因素較多。
　　一項(xiàng)新技術(shù)能否順利開展并推廣，既要有醫(yī)院管理者的支持、相關(guān)科室的配合，還要有一群富于責(zé)任心和使命感的同道肯于付出。西醫(yī)又特別強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，臨床發(fā)展再好，如果沒有相關(guān)科室的配合，也會(huì)像“折斷的翅膀”，很難飛得更高更遠(yuǎn)。
　　而讓整個(gè)專業(yè)隊(duì)伍“齊步走”，行業(yè)協(xié)會(huì)須發(fā)揮“帶頭大哥”的作用。醫(yī)療技術(shù)很專、很細(xì)，各方面都希望有政府和行政手段的介入或支持不現(xiàn)實(shí)，最好的辦法還是“自己管好自己”：各專業(yè)分會(huì)或?qū)W組規(guī)劃本領(lǐng)域的發(fā)展框架和目標(biāo)，帶領(lǐng)大家走下去，不讓每一位伙伴掉隊(duì)。