構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系院長培訓(xùn)班日前在北京開班，來自全國27個省（區(qū)、市）的80多位院長相聚一堂，通過學(xué)習(xí)交流為改善醫(yī)患關(guān)系這一難題找尋良藥。
　　
　　在培訓(xùn)班開班的前一天，全國醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作現(xiàn)場會在天津市召開，中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理劉延?xùn)|，中共中央政治局委員、中央政法委書記孟建柱分別就做好醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作提出要求。
　　
　　建立醫(yī)療糾紛院內(nèi)調(diào)節(jié)、人民調(diào)解、司法調(diào)解和醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制有機結(jié)合的制度體系，在現(xiàn)實中能否化解醫(yī)患糾紛？
 
　　“如果我的電話后半夜響了，只有兩種可能——醫(yī)療糾紛和緊急會診。”山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院院長武晉告訴記者。
　　
　　武晉此次擔(dān)任構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系院長培訓(xùn)班第二組組長。在正式上課的前一天晚上，他把已報到的組員們召集到一起，問了大家一個問題：“作為院長，醫(yī)院里最讓你最頭疼的事兒是什么？”大家說，最頭疼的就是醫(yī)患糾紛。
 
　　1  無奈的私了
　　
　　相對于醫(yī)鬧的低成本，醫(yī)院方面卻紛紛表示“傷不起”。醫(yī)鬧不僅嚴(yán)重破壞了醫(yī)院的秩序，損害了醫(yī)務(wù)工作者的執(zhí)業(yè)環(huán)境，一旦矛盾激化，還會威脅到醫(yī)務(wù)人員的人身安全。醫(yī)院迫于無奈選擇了私了，也是出于花錢買平安的考慮。
　　
　　“醫(yī)鬧的成本太低，甚至可以說沒有成本，以至于醫(yī)鬧的結(jié)論是‘小鬧小得，大鬧大得，不鬧不得’?！鄙轿魇∧[瘤醫(yī)院院長李耀平說。
　　
　　中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，73.33%的三甲醫(yī)院發(fā)生過暴力傷醫(yī)事件，59.63%的醫(yī)院院長曾經(jīng)受到過圍攻威脅，61.48%的醫(yī)院發(fā)生過擺設(shè)花圈、設(shè)置靈堂等現(xiàn)象。醫(yī)患矛盾被評為2013年僅次于霧霾、排名第二的健康事件。
　　
　　醫(yī)院和患者在院內(nèi)協(xié)商解決糾紛，正是基于我國的獨特現(xiàn)實。李耀平表示，山西省在2008年就首創(chuàng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制，但如果患者堅持不配合，也無法強制其必須通過第三方調(diào)解的方式解決糾紛。
　　
　　相對于醫(yī)鬧的低成本，醫(yī)院方面卻紛紛表示“傷不起”。李耀平說，醫(yī)鬧不僅嚴(yán)重破壞了醫(yī)院的秩序，損害了醫(yī)務(wù)工作者的執(zhí)業(yè)環(huán)境，一旦矛盾激化，還會威脅到醫(yī)務(wù)人員的人身安全。醫(yī)院迫于無奈選擇了私了，也是出于花錢買平安的考慮。
　　
　　按照規(guī)定，患者索賠金額在1萬元以下的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院才有權(quán)和患者私下了結(jié)。然而現(xiàn)實中卻并非如此。
　　
　　北京同仁醫(yī)院副院長王宇告訴記者，出于維護(hù)醫(yī)療秩序的考慮，對于那些堅持不走第三方調(diào)解且索賠金額不高的患者，醫(yī)院可能會采取與科室分擔(dān)賠償?shù)姆绞胶突颊咚搅耍强偟馁r償金額不會超過5萬元。
　　
　　除了醫(yī)院與患者私了，醫(yī)生與患者間私了的現(xiàn)象也不鮮見。李耀平告訴記者，醫(yī)院并不會對這樣的情況過多過問，一是不希望由于醫(yī)院出面導(dǎo)致事態(tài)擴大，二是擔(dān)心醫(yī)院對責(zé)任大包大攬，不利于控制由醫(yī)生個人行為不當(dāng)所導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險。
　　
　　武晉認(rèn)為，如果在院內(nèi)協(xié)商賠償，醫(yī)院對于賠償金額一定要格外慎重，寧可打持久戰(zhàn)也不能花大價錢息事寧人。因為一旦迫于醫(yī)鬧的壓力給出大額賠償，就會產(chǎn)生不良的“擴散效應(yīng)”，讓其他人紛紛效仿，提高索賠額度?！拔覀兩踔劣龅竭^已達(dá)成協(xié)議的患者，又回來找醫(yī)院繼續(xù)鬧，要求追加賠償。”
　　
　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長楊震指出，一些社會閑散人員甚至社會黑惡勢力利用地方政府的維穩(wěn)心態(tài)，專門尋找、介入他人醫(yī)患矛盾，尋釁滋事，向醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員敲詐勒索。
　　
　　在院長們看來，“溫嶺傷醫(yī)事件”是全社會開始重視打擊涉醫(yī)犯罪、化解醫(yī)患糾紛的分水嶺。對于五部門近期聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，武晉表示，重拳出擊涉醫(yī)違法犯罪行為的最佳效果應(yīng)是“擠出效應(yīng)”，也就是讓解決醫(yī)患糾紛回到正常渠道上來。
　　
　　但李耀平認(rèn)為，如果不能從經(jīng)濟上加大醫(yī)鬧的違法成本，《意見》的作用可能依然有限。即便違法者被刑拘，釋放后還可能繼續(xù)“鬧醫(yī)院”，甚至變本加厲。
 
　　2　法律訴訟為何令人卻步
　　
　　如果一例案件經(jīng)過一審、二審、再審，那么受害方即便勝訴得到賠償也將是若干年后。患方在漫長的訴訟周期中疲于奔命，精神焦慮，一旦判決結(jié)果不如其所愿，又會將怨氣發(fā)泄到醫(yī)生身上，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化。
　　
　　武晉告訴記者，在醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)患糾紛中，大約有70%能夠通過人民調(diào)解的方式得到化解，而在剩余的30%中，除了堅持不走第三方調(diào)解的，還有部分患者在經(jīng)過人民調(diào)解獲得一定數(shù)額的補償后，認(rèn)為賠償與期望值不符，帶著不滿繼續(xù)回醫(yī)院來鬧的。這種情形被院長們形象地稱作“半私了”。
　　
　　武晉說，在調(diào)解無果的情況下，能否繼續(xù)在法律體系內(nèi)用司法途徑解決醫(yī)療糾紛，成為院長們最大的關(guān)切。
　　
　　本應(yīng)成為化解醫(yī)療糾紛最后一條出路的法律訴訟手段，為何令不少患者望而卻步？
　　
　　有專家表示，當(dāng)前醫(yī)療糾紛法律訴訟存在的問題之一是復(fù)雜的審理程序和較長的審理周期使受害者不能得到及時的賠償和救濟。2013年7月24日~8月10日，遼寧省健康教育中心副主任張麓曾、中國醫(yī)師學(xué)會醫(yī)師維權(quán)律師團(tuán)律師紀(jì)筱嬌，就醫(yī)療損害賠償糾紛案件對沈陽市中級人民法院、沈陽市內(nèi)五區(qū)法院、沈陽市醫(yī)學(xué)會及遼寧省司法廳等進(jìn)行了調(diào)研。結(jié)果顯示，在現(xiàn)實司法實踐中，許多醫(yī)療損害賠償案件需要2年甚至更長的審理時間。
　　
　　據(jù)張麓曾介紹，醫(yī)療損害賠償案件被法院視為民事案件中最棘手的案件。平均每家法院審理時間超過3年的案件中，單是醫(yī)療損害賠償案件就要占到70%以上。如果一例案件經(jīng)過一審、二審、再審，那么受害方即便勝訴得到賠償也將是若干年后?；挤皆诼L的訴訟周期中疲于奔命，精神焦慮，一旦判決結(jié)果不如其所愿，又會將怨氣發(fā)泄到醫(yī)生身上，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化。
　　
　　張麓曾表示，醫(yī)療損害賠償鑒定是司法審判的必經(jīng)程序，而部分案件需要經(jīng)過市級醫(yī)學(xué)會、省級醫(yī)學(xué)會甚至中華醫(yī)學(xué)會以及司法鑒定所4家鑒定，單鑒定程序就要耗時3年～5年，甚至更久。
　　
　　但是，中國醫(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖妶猿终J(rèn)為，試圖簡化醫(yī)療糾紛司法訴訟程序的想法是非?？膳碌?。因為審判程序的公正合理，是判決結(jié)果公正合理的必要前提。司法過程的每個環(huán)節(jié)，事先都進(jìn)行了具體的程序設(shè)置，為了確保結(jié)果公正，不管審判過程多么漫長，也要嚴(yán)格按照司法程序來辦案。
　　
　　張麓曾建議，建立由醫(yī)學(xué)、法學(xué)以及醫(yī)法復(fù)合型人才組成人才庫協(xié)助法院辦案，以節(jié)約司法資源，提高辦案效率。人才庫應(yīng)當(dāng)由具有副高級職稱以上的、從事臨床等相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學(xué)、法學(xué)專業(yè)人士，以及有醫(yī)療糾紛調(diào)解經(jīng)驗的專業(yè)人員組成。對于案情簡單、過錯明顯、人身損害輕微的案件，法官可直接抽取人才庫專家協(xié)助定案，減少司法鑒定環(huán)節(jié)。當(dāng)遇到醫(yī)患雙方意見分歧較大或雙方持有不同鑒定結(jié)論的案件時，法官可邀請人才庫專家提供專業(yè)咨詢服務(wù)或在判決前進(jìn)行調(diào)解，盡量縮小雙方主觀意見的距離。
　　
　　張麓曾介紹，調(diào)查顯示，遼寧省、市醫(yī)學(xué)會二級鑒定結(jié)論符合率達(dá)90%以上，因此二次鑒定導(dǎo)致司法資源浪費，審判時間延長。而按照我國現(xiàn)有法律規(guī)定，省級醫(yī)學(xué)會與市級醫(yī)學(xué)會在鑒定效力方面并無等級差別。他建議借鑒北京市醫(yī)學(xué)會的鑒定辦法，即當(dāng)事人可直接選擇委托市級醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定，或直接委托區(qū)級醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定，實行一次鑒定終結(jié)制。
 
　　3　醫(yī)責(zé)險不是一買就解脫
　　
　　由于一些患者只找醫(yī)院，因此醫(yī)患糾紛并沒有通過保險途徑得到妥善解決，“雖然保費花了，醫(yī)院卻并沒有因此省錢省事兒”。
　　
　　面對越來越多的醫(yī)療糾紛和不斷增大的索賠金額，許多醫(yī)療機構(gòu)感到不堪重負(fù)。而醫(yī)方通過參與醫(yī)療責(zé)任保險，將確定損害賠償數(shù)額的權(quán)力交給第三方，把醫(yī)患糾紛轉(zhuǎn)移到院外處理，也一直被視為降低糾紛解決成本、保障醫(yī)患雙方權(quán)益的好辦法。
　　
　　雖然通過購買醫(yī)責(zé)險與保險公司共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險早已是國際上的普遍做法，但這一模式在我國的推行情況并不令人滿意。一些參保醫(yī)療機構(gòu)表示，醫(yī)責(zé)險并未真正起到轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險的作用。
　　
　　在我國，醫(yī)院投保醫(yī)責(zé)險的目的不僅僅是為了轉(zhuǎn)嫁經(jīng)濟賠償責(zé)任，更是為了轉(zhuǎn)移醫(yī)療糾紛的處理事務(wù)，解決患者與醫(yī)院糾纏的問題。王宇表示，由于一些患者只找醫(yī)院，因此醫(yī)患糾紛并沒有通過保險途徑得到妥善解決，“雖然保費花了，醫(yī)院卻并沒有因此省錢省事兒”。
　　
　　在各地實踐中，醫(yī)療責(zé)任險往往和第三方調(diào)解機構(gòu)相互依存。醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機構(gòu)一般配備相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)和保險等專業(yè)人員，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療責(zé)任爭議調(diào)查、調(diào)解處理、訴訟等，作為獨立于醫(yī)院和患者之外的第三方，受委托開展工作。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長任萍表示，患者不信任第三方，也是制約醫(yī)責(zé)險發(fā)揮作用的原因?！盎颊咄热霝橹鞯財喽ㄡt(yī)方有責(zé)任，認(rèn)為調(diào)解機構(gòu)事實上和醫(yī)院或和保險公司是一家人，對不符合自己預(yù)判的調(diào)查結(jié)果不認(rèn)可?！?
　　
　　目前醫(yī)責(zé)險的承保公司均為商業(yè)保險公司，有壓低賠償限額的沖動。李耀平告訴記者，承保醫(yī)責(zé)險的公司一般有個不成文的規(guī)定，一旦賠付額超過醫(yī)院投保金額的60%，理賠就會變得更加困難。與此同時，醫(yī)院來年的保費也會增加。
　　
　　楊震曾是參與上海市醫(yī)責(zé)險政策設(shè)計的專家組成員。他告訴記者，醫(yī)責(zé)險之所以作用有限，是因為沒有哪一家保險公司愿意接過這個“爛攤子”。近年來，醫(yī)患雙方因醫(yī)療糾紛引起的糾紛和矛盾沖突急劇上升，平均每家醫(yī)療機構(gòu)都要發(fā)生數(shù)十例醫(yī)療爭議，商業(yè)保險公司對于醫(yī)責(zé)險贏利的預(yù)期很低。如果再加上對于醫(yī)患矛盾被轉(zhuǎn)嫁到自己頭上的擔(dān)心，那么承接醫(yī)責(zé)險這項業(yè)務(wù)對于保險公司來說，實在不是明智之舉。
　　
　　在醫(yī)療糾紛的判決結(jié)果中，醫(yī)療機構(gòu)被判“無過錯賠償”的情況也比比皆是。也就是在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實，但并不是出于主觀故意或過失，而是由于不能預(yù)見或不可抗拒的原因造成，也并不能免責(zé)。楊震表示，這樣的情況在實踐中所占數(shù)量不小，如果不能得到保險理賠，那么醫(yī)療機構(gòu)參保的積極性會下降。而一旦納入理賠范圍，保險公司則會面臨更大的壓力。
 
　　4　源頭化解重在防范
　　
　　除了盡量化解，妥善處理，還要從源頭上抓起，以醫(yī)療糾紛案例為基礎(chǔ)組織開展病例討論，通過討論不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和法律意識，從中找出醫(yī)療過程問題缺陷，及時總結(jié)整改，查漏補缺，盡量避免醫(yī)療隱患和糾紛的產(chǎn)生。
　　
　　化解醫(yī)療糾紛重在防范，是不少醫(yī)院的共識。
　　
　　任萍表示，醫(yī)院始終強調(diào)所有的醫(yī)療行為都要以患者安全作為第一目標(biāo)，嚴(yán)格按照各學(xué)科的診療指南從事醫(yī)療活動。而醫(yī)患溝通則被視為一次完整診療活動的必要組成部分。入院時，手術(shù)前，手術(shù)后，發(fā)生急危重癥或創(chuàng)傷性損傷時，使用毒副作用較大或貴重藥品前，出院時，都被視作需要進(jìn)行醫(yī)患溝通的重要時間節(jié)點。
　　
　　王宇認(rèn)為，由于醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)繁忙，難免對患者的需求有所疏忽，醫(yī)患矛盾和醫(yī)療隱患也會隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增加而增加。為此，北京同仁醫(yī)院在3個院區(qū)都醒目地設(shè)立了門診服務(wù)中心，安排富有經(jīng)驗的專職工作人員，及時解答患者的咨詢與疑惑，收集患者對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，同時受理患者的投訴，在一定程度上起到了化解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的作用。
　　
　　哪些疾病和人群容易引發(fā)醫(yī)療糾紛？醫(yī)療糾紛出現(xiàn)時醫(yī)護(hù)人員有哪些注意事項？正常醫(yī)療秩序受到干擾怎么辦？當(dāng)發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和技術(shù)損害時的應(yīng)急預(yù)案是什么？醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有哪些舉證責(zé)任意識？這些問題，在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員制作的“口袋書”里，都作出了明確的答復(fù)。
　　
　　任萍說，當(dāng)醫(yī)療糾紛不可避免地出現(xiàn)時，如同首診負(fù)責(zé)制一樣，治療組長、科室主任或是職能科室的工作人員第一時間和患者真誠溝通、交流，往往對于糾紛的化解至關(guān)重要。
　　
　　“無論糾紛大小，醫(yī)方是否有錯，解決糾紛的出發(fā)點都是希望尋求一種方式，讓患方滿意，讓醫(yī)方安心。所以，我院在解決醫(yī)療糾紛中首先是耐心聽取患方的不滿和訴求。”任萍說，如果不涉及經(jīng)濟補償，沒有產(chǎn)生醫(yī)療損害，可以現(xiàn)場解決的則立即協(xié)調(diào)相關(guān)部門協(xié)商解決；如果涉及醫(yī)療損害和經(jīng)濟補償，那么就請患者填寫醫(yī)療投訴登記表，將醫(yī)療投訴和相關(guān)訴求認(rèn)真記錄，然后允諾患者5個工作日內(nèi)給予答復(fù)。其間，醫(yī)院會讓當(dāng)事科室及當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員填寫投訴答辯情況表，就患方訴求、醫(yī)療過程是否存在過失等征求科室意見，必要時啟動院內(nèi)專家鑒定程序，進(jìn)一步明確醫(yī)療過程是否存在過失，患方訴求是否合理，并根據(jù)醫(yī)生的答辯情況及專家鑒定情況給患方答復(fù)。
　　
　　任萍表示，在答復(fù)過程中，往往會面臨患方對醫(yī)學(xué)常識不了解、對醫(yī)方不信任等原因?qū)е碌姆磸?fù)質(zhì)疑，此時，一定要使用通俗易懂的語言耐心解釋醫(yī)療過程。當(dāng)然，在處理醫(yī)患糾紛的過程中，充分掌握患者家屬的心態(tài)，了解其家庭背景及經(jīng)濟情況，幫助其解決一些眼前的困難，對于糾紛能否順利解決至關(guān)重要。雙方達(dá)成一致后，簽署協(xié)議時需經(jīng)過第三方醫(yī)調(diào)委的公證。經(jīng)過與患方的一次或多次的真誠交流，醫(yī)院醫(yī)療糾紛的化解率達(dá)到90%以上。
　　
　　“如果醫(yī)患雙方在經(jīng)濟補償數(shù)額上難以達(dá)成一致，或者遇到醫(yī)方無過錯，但患者堅持醫(yī)方有錯的情況，要引導(dǎo)患方繼續(xù)走第三方調(diào)解或司法鑒定途徑。對于堅持不走正常調(diào)解途徑，并且提出諸多無理要求的患方家屬，醫(yī)院只能求助于公安部門。”任萍說。
　　
　　王宇表示，面對醫(yī)療糾紛，醫(yī)方必須要有好的心態(tài)。除了盡量化解，妥善處理，還要從源頭上抓起，以醫(yī)療糾紛案例為基礎(chǔ)組織開展病例討論，通過討論不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和法律意識，從中找出醫(yī)療過程問題缺陷，及時總結(jié)整改，查漏補缺，盡量避免醫(yī)療隱患和糾紛的產(chǎn)生。