近日，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)公布《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研報(bào)告》。這份涵蓋全國316家醫(yī)院、8388名醫(yī)務(wù)人員和8204名患者的調(diào)研報(bào)告，試圖從醫(yī)患的不同視角對暴力傷醫(yī)亂象尋根溯源，尋找解決的路徑。

　　現(xiàn)狀 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療行業(yè)對當(dāng)前我國醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的信心下降到了谷底，只有不到一成的受訪者認(rèn)為目前執(zhí)業(yè)環(huán)境尚可，而近六成的受訪醫(yī)務(wù)人員直接給了差評。

　　調(diào)查顯示，近5年來，接受調(diào)查的醫(yī)院發(fā)生醫(yī)務(wù)人員遭到謾罵、威脅的事件逐年遞增；一年發(fā)生100次以上的醫(yī)院比例5年間翻了近兩番。近5年來，醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷的情況越來越多，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%，平均每年都會(huì)發(fā)生1起～3起此類事件。

　　“調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)事件屢屢發(fā)生，特別是惡性傷醫(yī)事件愈演愈烈。有一些比較明顯的趨勢?！眳⑴c調(diào)研報(bào)告起草工作的中國醫(yī)院協(xié)會(huì)自律維權(quán)工委副主任委員鄭雪倩說，一是暴力傷醫(yī)事件數(shù)量不斷增加；二是事態(tài)發(fā)展快，發(fā)生毆打、殺死醫(yī)務(wù)人員或大規(guī)模圍攻醫(yī)院現(xiàn)象；三是事態(tài)發(fā)展嚴(yán)重，有些已構(gòu)成刑事犯罪?！斑@些都嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的診療秩序，直接破壞了醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)和患者就醫(yī)環(huán)境，不僅給醫(yī)務(wù)人員帶來了身心傷害，也給社會(huì)和患者造成了危害。”

　　鄭雪倩介紹，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，暴力傷醫(yī)事件對醫(yī)務(wù)人員最大的影響主要體現(xiàn)在心理層面。由于心存顧慮、心理壓力大甚至害怕遭遇患者或其家屬的突襲，28.4%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)傾向于選擇自我保護(hù)性診療方式給患者診療，有20.7%的醫(yī)務(wù)人員動(dòng)過放棄從醫(yī)的念頭，有19.1%的醫(yī)務(wù)人員表示目前的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境讓自己無法安心行醫(yī)而計(jì)劃轉(zhuǎn)行，11.7%的醫(yī)務(wù)人員表示自己在診療時(shí)對患方會(huì)心存戒備。

　　北京一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生對記者坦言，現(xiàn)在的確會(huì)有防范患者的心態(tài)存在?！爸饕菫榱吮苊獠槐匾娘L(fēng)險(xiǎn)?！彼f，在同事之間，有一個(gè)不成文的標(biāo)準(zhǔn)，沒有醫(yī)保、家庭不和諧等患者都是重點(diǎn)關(guān)注對象，甚至?xí)煌裱詣窀孓D(zhuǎn)院。

　　“這樣下去最終受損害的還是患者?！闭{(diào)研報(bào)告課題組組長、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長兼秘書長李洪山說，“疾病的治療，就是有百分之一的希望，也要用百分之百的力量去搶救。但現(xiàn)在這樣的環(huán)境，讓醫(yī)生不敢冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)”。

　　原因 調(diào)查顯示，雖有分歧，但醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者都認(rèn)為社會(huì)矛盾積累過多、社會(huì)整體信任缺失、醫(yī)療資源供求矛盾突出以及執(zhí)法力度不夠是暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的主因。

　　復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長章濱云表示，醫(yī)療糾紛問題分為3層，從宏觀層面看是體制問題，最主要是醫(yī)療供給與患者需求的資源嚴(yán)重不匹配，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏導(dǎo)致看病難；醫(yī)療保險(xiǎn)和保障水平不高，自付比例過高導(dǎo)致看病貴；中觀層面是誠信在各行業(yè)缺失以致醫(yī)患之間往往缺乏信任、醫(yī)院收入—支出分配制度、一些媒體不恰當(dāng)引導(dǎo)、醫(yī)院服務(wù)流程與診療規(guī)范；在微觀層面是個(gè)體原因，包括醫(yī)者技術(shù)、情商等，患者病情、情緒等。

　　其中，社會(huì)矛盾直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)患矛盾，醫(yī)生成了體制的替罪羊。根源在于不合理的醫(yī)療衛(wèi)生體制和不完善的社會(huì)保障體系。

　　“目前總體醫(yī)療資源依然不足，資源分布也有明顯的差距，基本集中在大城市?！?nbsp;李洪山說，“比如一家大醫(yī)院，一天的門診患者1萬多人，一名醫(yī)生一天要看100多位患者，可想而知他跟患者的交流是不夠的，自然有引發(fā)矛盾的風(fēng)險(xiǎn)?！?/P>

　　調(diào)查同時(shí)還對比了醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者對于暴力傷醫(yī)事件發(fā)生誘因的認(rèn)知，三方總體上在某幾個(gè)方面達(dá)成共識，即都認(rèn)為診療實(shí)際結(jié)果與患方期待落差大、醫(yī)患溝通不到位、診療費(fèi)用高出患方承受能力是主要原因。

　　但是，在一些細(xì)節(jié)方面，醫(yī)院管理者、醫(yī)生和患者也存在分歧。例如，僅有18.8%的醫(yī)院認(rèn)為“醫(yī)院診療流程復(fù)雜/工作效率低”引起暴力傷醫(yī)事件發(fā)生，而選擇該選項(xiàng)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)生比例則明顯高出許多，近四成患者對醫(yī)院復(fù)雜的診療流程、低下的工作效率表示不滿。僅有2.8%的醫(yī)院管理者認(rèn)為暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的原因在于醫(yī)院管理方式和運(yùn)行機(jī)制有問題，而選擇該選項(xiàng)的患者比例高達(dá)21.0%，醫(yī)務(wù)人員中也有10.1%選擇了該選項(xiàng)。

　　認(rèn)識的差異源于醫(yī)院管理者、醫(yī)生和患者所處位置不同。“對于醫(yī)生和患者來說，醫(yī)院都是供方，只是一個(gè)提供工作機(jī)會(huì)，一個(gè)提供治病機(jī)會(huì)。所以這些認(rèn)識的差異，實(shí)際還是源于供需雙方的失衡?！闭聻I云說，處于絕對壟斷地位的供方，缺乏足夠的動(dòng)力去了解需方的需求并最終改變。

　　治標(biāo) 調(diào)查顯示，現(xiàn)有化解途徑仍有瓶頸。專家建議，政府應(yīng)建立醫(yī)療糾紛仲裁制度，將醫(yī)療糾紛處理引出醫(yī)院，減少醫(yī)患之間在醫(yī)院的直接沖突。

　　出現(xiàn)矛盾和糾紛怎么辦？鄭雪倩介紹，以往，醫(yī)患糾紛主要通過3種途徑解決：一是自行協(xié)商，醫(yī)患雙方可以自主自愿地進(jìn)行協(xié)商處理，所達(dá)成的協(xié)議只要不是受脅迫所簽或存在重大誤解，其協(xié)議是合法有效的；二是行政調(diào)處，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，衛(wèi)生行政管理部門可依法對醫(yī)患糾紛進(jìn)行調(diào)處和安排醫(yī)療事故鑒定；第三種途徑就是民事訴訟，醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)患糾紛與非醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)患糾紛的法律適用是不盡相同的，前者需適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行裁決，而后者則依照民法通則及相關(guān)司法解釋予以裁判。“一般來說，以上方式中，醫(yī)患協(xié)商解決占80%，行政和司法解決各占10%?！彼硎?。

　　然而，這些路徑的局限性日益凸顯。訴訟雖具權(quán)威性，但成本高、周期長，且法庭上激烈抗辯，不利于緩和雙方關(guān)系；私了與行政調(diào)處都在衛(wèi)生部門內(nèi)進(jìn)行，公信力不高；同時(shí)，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)性極強(qiáng)，醫(yī)患知識背景差距太大，直接溝通非常困難；加之醫(yī)患信息不對稱，患者對同出‘醫(yī)門’的醫(yī)學(xué)鑒定不信任，又往往處于弱勢地位，從而容易激化矛盾沖突。

　　為了突破傳統(tǒng)解決途徑的局限，醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)運(yùn)而生。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，67.1%的醫(yī)院表示通過人民調(diào)解處理過醫(yī)療糾紛，且通過人民調(diào)解處理醫(yī)療糾紛的比例比較高，通過人民調(diào)解處理醫(yī)療糾紛在30%及以上的醫(yī)院比例近七成，其中90%以上的醫(yī)療糾紛是通過人民調(diào)解處理的醫(yī)院比例達(dá)19.6%。

　　不過，對于人民調(diào)解在解決暴力傷醫(yī)事件方面的效果，僅有32.2%的醫(yī)務(wù)人員表示認(rèn)可，有13.0%的醫(yī)務(wù)人員表示人民調(diào)解無法解決暴力傷醫(yī)事件問題。有醫(yī)生對記者表示，“調(diào)解再好，也只是事后彌補(bǔ)。關(guān)鍵還是要從根源解決問題?！?/P>

　　有專家向記者表示，建議政府建立醫(yī)療糾紛仲裁制度，參照勞動(dòng)人事爭議仲裁模式，作為司法訴訟前置程序，既有政府色彩，又有雙方協(xié)商，還有第三方仲裁，將醫(yī)療糾紛處理引出醫(yī)院，可以減少醫(yī)患之間的直接沖突，減少醫(yī)院暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。

　　治本 調(diào)查報(bào)告建議，增加服務(wù)供給，提高支付能力，建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)意外保險(xiǎn)制度和患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)救助制度，將醫(yī)院秩序維護(hù)作為考核政府的指標(biāo)。

　　在章濱云看來，問題的關(guān)鍵，首先是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、衛(wèi)生服務(wù)提供遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，再就是很多患者對衛(wèi)生服務(wù)支付能力不足的問題。調(diào)查報(bào)告建議，建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，緩解醫(yī)療資源緊張困局。

　　與此同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患雙方的風(fēng)險(xiǎn)防御能力也是業(yè)內(nèi)共識。在調(diào)查中，96.0%的醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)患糾紛防范和處理培訓(xùn)，55.9%的醫(yī)院已為全院醫(yī)務(wù)人員投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，而86.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院有必要為自己投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。不過，依然有近四成的醫(yī)院尚未給醫(yī)務(wù)人員投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，還有5.9%的醫(yī)院只為手術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)科室醫(yī)務(wù)人員投了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。

　　“因此我們建議，應(yīng)該建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)意外保險(xiǎn)制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師購買，分擔(dān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)中的人身意外事件賠償，保證醫(yī)師人身利益?！编嵮┵徽f，這需要人事制度改革的跟進(jìn)，隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以及自由執(zhí)業(yè)的發(fā)展，這將是大勢所趨。

　　對于患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)救助，目前依然是一個(gè)空白。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，申請進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定事件中，有50%左右的醫(yī)療損害不構(gòu)成醫(yī)療事故，其損害是基于醫(yī)學(xué)的探索性、復(fù)雜性、局限性發(fā)生的意外和難以避免的并發(fā)癥，而非醫(yī)護(hù)人員的過錯(cuò)導(dǎo)致，但這些患者卻無法得到相關(guān)補(bǔ)償，由此常常成為索賠鬧事的主要群體。

　　中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的調(diào)查報(bào)告建議，建立患者自行購買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、意外保險(xiǎn)自我補(bǔ)助制度，增強(qiáng)患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識，化解醫(yī)療糾紛。

　　鄭雪倩介紹，一方面是建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金制度，當(dāng)患者出現(xiàn)非醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)所致醫(yī)療損害后果，由保險(xiǎn)基金給予賠付，可以有效化解醫(yī)療糾紛。另一方面是建立手術(shù)、產(chǎn)科等意外保險(xiǎn)制度?；颊咴趯?shí)施手術(shù)等操作時(shí)，提前購買意外保險(xiǎn)，可分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)了解，目前北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院等都在進(jìn)行手術(shù)意外險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。

　　鄭雪倩表示，此外，政府應(yīng)當(dāng)加大對醫(yī)院秩序的維護(hù)力度，并作為考核政府的指標(biāo)，這也是對公眾健康的保證?！叭缃裾麄€(gè)社會(huì)對醫(yī)院暴力容忍的底線一降再降，醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境一再惡化。”她說，“醫(yī)院暴力加劇了醫(yī)患緊張，其后果將由整個(gè)社會(huì)埋單。”