十八屆三中全會《決定》提出，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制和適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。對此，有醫(yī)改專家認為，醫(yī)療衛(wèi)生體制中最關(guān)鍵的就是醫(yī)生，取消以藥補醫(yī)，讓醫(yī)生的價值得到體現(xiàn)，才能使醫(yī)生回歸到治病救人的本質(zhì)上來。

　　■人才培養(yǎng)應(yīng)適應(yīng)行業(yè)特點

　　《決定》提出，建立適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度。蘇州大學(xué)副校長熊思東認為，這是一個創(chuàng)新性的提法，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)學(xué)教育都面臨著新的問題：老百姓對醫(yī)療服務(wù)的需求更加多樣，醫(yī)學(xué)正在由單純的生物醫(yī)學(xué)模式向社會—心理模式轉(zhuǎn)變；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展模式也在變化……因此，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要圍繞醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點和現(xiàn)實需求進行，最終目的是使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)讓人民滿意。

　　熊思東說，當(dāng)前的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系還不夠完善，醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院在人才培養(yǎng)上的配合還不夠默契。醫(yī)生的培養(yǎng)需要醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院接力進行，醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出來的不是醫(yī)生，而是醫(yī)學(xué)生，還需要醫(yī)院的后續(xù)培養(yǎng)，并進行終身教育。

　　北京市衛(wèi)生局副局長雷海潮說，有些國家的學(xué)生只有在綜合大學(xué)理工科畢業(yè)后才能學(xué)醫(yī)學(xué)，就是因為專業(yè)技術(shù)水平要求高，因此人才培養(yǎng)應(yīng)該從高等教育改革入手去思考這些問題，“包括醫(yī)學(xué)生的遴選，到底是從中學(xué)開始選拔還是大學(xué)后期進行分化？”

　　熊思東提出，一些學(xué)校盲目擴招，原有的附屬醫(yī)院不能滿足后續(xù)人才培養(yǎng)的需要，很多醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后被派到非教學(xué)性附屬醫(yī)院繼續(xù)培養(yǎng)，一些用人單位希望從醫(yī)學(xué)院校招聘來的畢業(yè)生能馬上在臨床上使用，這不符合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律。

　　他認為，應(yīng)認識和尊重醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的基本規(guī)律?！澳壳罢谕菩械摹?+3’、‘3+2’等模式表明，我們已經(jīng)有了規(guī)范和改進醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的思路，隨著這些制度的逐步落實，適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)模式將逐步建立?！?

　　溫州醫(yī)科大學(xué)校長瞿佳認為，醫(yī)學(xué)教育既要“頂天”，也要“立地”，既要培養(yǎng)研究型的、專注于解決醫(yī)學(xué)前沿問題和疑難雜癥的人才，也要培養(yǎng)滿足社會基本醫(yī)療需求的高素質(zhì)人才。“醫(yī)學(xué)院校不可能都面向大城市三甲醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生，解決當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才緊缺的問題，也要有人來做?！?nbsp;

　　■薪酬改革離不開績效評價

　　安徽省蕪湖市作為最早確定的公立醫(yī)院改革國家試點城市之一，在醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革方面作出了很多探索。蕪湖市衛(wèi)生局局長何思忠說，長期以來，我國醫(yī)療物價嚴重扭曲，老百姓對于醫(yī)務(wù)人員的付出也不認可。“實際上，醫(yī)生是一個高體力、高腦力、高風(fēng)險的投入，如果專家和普通醫(yī)生、醫(yī)生和護士、臨床和行政的收入差距拉不開，醫(yī)療骨干的積極性就會受到挫傷?！保ㄏ罗D(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

　　雷海潮說，醫(yī)學(xué)生的成長周期和培養(yǎng)周期都比較長，在個人發(fā)展過程中付出的成本也比較高，理應(yīng)考慮對這樣既有高技術(shù)又跟生命攸關(guān)的服務(wù)怎么進行回報。從全球來看，不同行業(yè)工資水平有差異規(guī)律，總的來說，醫(yī)務(wù)人員的收入相對高一些，在一些國家是社會平均工資的2倍~5倍。 

　　要建立適應(yīng)行業(yè)特點的人事薪酬制度，就必須有一個科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制。北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉頗有感觸：“這確確實實很重要，它關(guān)乎醫(yī)務(wù)人員的積極性，關(guān)乎醫(yī)院的發(fā)展?！?

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院作為績效考核和成本核算的樣板，僅2012年一年就接待了550多撥同行參觀學(xué)習(xí)。作為院長的王杉曾有一個“一分錢夢想”。他說，8年多以前他剛接手北京大學(xué)人民醫(yī)院院長一職時，醫(yī)院清產(chǎn)核資時報給他盤虧1500萬元的數(shù)據(jù)讓他非常吃驚，所謂盤虧就是賬面上有，但實際上東西沒了?！斑@些錢都怎么流出又是怎么進來的，我一點也不知道，從那個時候起我就有一個‘一分錢夢想’，就是哪怕是一分錢，我也要弄明白它是怎么花出去的?！?

　　王杉說，要建立醫(yī)療績效評價系統(tǒng)，最關(guān)鍵的就是進行真正意義上的成本核算，“有了比較清晰的清產(chǎn)核資，再有科學(xué)的成本核算，政府的預(yù)算撥款就可以量體裁衣”。

　　王杉帶領(lǐng)的團隊設(shè)計了一套與科室收支結(jié)余脫鉤的績效考核體系，使醫(yī)務(wù)人員的收入趨向合理，“以前很多醫(yī)院都是根據(jù)化驗單的提成算科室收入，現(xiàn)在科室獎金與醫(yī)生開多少化驗單無關(guān)系，醫(yī)生也不會為了增加獎金而增加檢查”。 

　　■基層分配機制亟待理順

　　衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍說，經(jīng)過4年醫(yī)改，大型公立醫(yī)院績效工資改革依然在試點，基層績效工資改革的相關(guān)政策雖已比較明確，但基層醫(yī)務(wù)人員收入低的問題依然十分突出。據(jù)統(tǒng)計，2012年，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人均年工資收入僅有3.6萬元。

　　應(yīng)亞珍說，目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效工資制度實行總額控制，這對于業(yè)務(wù)量不足的機構(gòu)可以起到保障人員收入的作用，卻無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配原則。其次，績效工資改革和績效評價機制緊密相連，但現(xiàn)行績效考核辦法、方式和指標體系的科學(xué)性、系統(tǒng)性還比較欠缺。第三，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效考核過多、過頻，一家醫(yī)療機構(gòu)往往要接受衛(wèi)生、財政、審計等多個部門的考評和監(jiān)督，很多要求往往不統(tǒng)一，讓基層在績效管理方面感到無所適從。

　　由于現(xiàn)行績效工資政策的一些缺陷，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)積極性受挫，一個明顯的表現(xiàn)就是自2010年開始，農(nóng)村住院病人上流的現(xiàn)象明顯，導(dǎo)致城市大醫(yī)院人滿為患、社會醫(yī)療消費快速上漲，在一定程度上還加劇了醫(yī)患矛盾。應(yīng)亞珍說，雖然這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，與基層服務(wù)能力有限等多種原因有關(guān)，但醫(yī)務(wù)人員干不干活差別不大的薪酬制度無疑是其中一個重要因素。

　　應(yīng)亞珍提出，要真正實現(xiàn)醫(yī)改的目標，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分配機制還要進一步理順、績效工資政策尚需進一步調(diào)整，其中關(guān)鍵性的改變就是醫(yī)療機構(gòu)的績效工資總額應(yīng)適當(dāng)浮動。根據(jù)相關(guān)醫(yī)改政策，各醫(yī)療機構(gòu)可以探索基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資的比例，但在總額控制方面還沒有突破。

　　應(yīng)亞珍說，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)會計制度的預(yù)算管理辦法，允許醫(yī)療機構(gòu)在核定任務(wù)、核定收支的情況下，從結(jié)余中按一定比例提取職工福利基金、獎勵基金、事業(yè)基金。但在具體實施過程中，各地的人事、財政部門還要核定醫(yī)療機構(gòu)的績效工資總額，這就導(dǎo)致如果醫(yī)療機構(gòu)平時的人力支出已達到績效工資總額，即使在年底的結(jié)余中提取獎勵基金也不能再發(fā)放，這也是績效工資政策和財務(wù)制度相沖突的地方。