醫(yī)院暴力：“惡性腫瘤”何時能消解
發(fā)布時間：2013-11-01
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健康報
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從上世紀90年代末期開始，暴力傷醫(yī)事件一直沒能杜絕，反而呈愈演愈烈之勢。根據(jù)媒體報道統(tǒng)計，10年里，僅具有全國影響的惡性暴力事件就有數(shù)百起，平均每年都會發(fā)生10起以上。與以往不同的是，此次溫嶺血案發(fā)生后，醫(yī)生群體開始普遍表達自己的意愿：拒絕醫(yī)院暴力，保護醫(yī)患安全。
10月25日，浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院3名醫(yī)生被一名患者襲擊，造成1死2傷。這使醫(yī)患沖突再度成為公眾關注的焦點。
“誰告訴我這個問題怎么回答”
10月28日下午，一場反對醫(yī)院暴力的研討會在中國醫(yī)師協(xié)會召開。狹小的房間里，擠滿了記者、律師以及來自各家醫(yī)療行業(yè)協(xié)會和醫(yī)院的代表。
發(fā)生在溫嶺的血案，讓醫(yī)生們悲憤的情緒達到了頂峰。參加會議的醫(yī)生們激動地訴說著發(fā)生在自己身邊的暴力威脅，有的人甚至失聲痛哭。中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學會、中國醫(yī)院協(xié)會、中國衛(wèi)生法學會等4家行業(yè)學會、協(xié)會，更是在會上以極高的效率達成一致意見，聯(lián)合發(fā)出譴責聲明。
在會議室外，積蓄已久的不滿情緒正在醫(yī)生群體中廣為傳播。全國各地的醫(yī)生競相轉發(fā)關于溫嶺血案的最新消息。在一些城市，醫(yī)務人員趁下班時間，聚集在醫(yī)院內，打出“還我尊嚴”、“醫(yī)療暴力零容忍”的橫幅標牌。
但是在醫(yī)療行業(yè)之外，持有不同觀點的群體卻爆發(fā)了激烈的爭吵。根據(jù)中青輿情監(jiān)測室統(tǒng)計，網絡評價中，指責醫(yī)生“自作自受”的言論甚至蓋過了同情理解的聲音。
更令人擔憂的是，血案中的暴力甚至起到了示范效應。在中國醫(yī)師協(xié)會的研討會上，北京一家三級醫(yī)院的急診科副主任拿著手機說，“現(xiàn)在有醫(yī)生發(fā)短信告訴我，患者家屬威脅說，要是手術做不好，他們就要砍人。他問我，這個手術做還是不做？”他憤怒地反問道：“誰告訴我這個問題怎么回答？”
除了憤怒，醫(yī)生也陷入了一種深深的恐懼和對自身職業(yè)的困惑之中。北京同仁醫(yī)院一名主任醫(yī)師告訴記者，盡管距離2011年科里的專家徐文被砍傷已經3年，但籠罩在醫(yī)生們心頭的陰影仍未散去。有的醫(yī)生面對患者時變得十分警惕和戒備，這更加劇了醫(yī)患之間的緊張；而一些年輕醫(yī)生對于前途則感到迷茫，“徐文已經是國內一流的專家了。當年輕的醫(yī)生看到，這樣一個成功的前輩也會有如此遭遇，老師們說什么都不管用了?！倍舜谓舆B發(fā)生暴力傷醫(yī)事件，更是加重了這種情緒。
中國醫(yī)師協(xié)會的調查數(shù)據(jù)表明，78%的受訪醫(yī)生表示，不希望自己的孩子再穿上白大褂。“不要再說什么神圣的白衣天使了，我們只是想做好自己的工作。”廣東省一家三級醫(yī)院的醫(yī)生問道：“為什么我們的職業(yè)會變得這么危險？”
十多年前便已有預警
實際上，發(fā)生于醫(yī)院的暴力，早在十多年前便已被預警。
2002年，華中科技大學同濟醫(yī)學院組成課題組，以武漢市為研究區(qū)域，對醫(yī)療糾紛進行統(tǒng)計分析。研究發(fā)現(xiàn)，1998年以前，武漢市每年醫(yī)療糾紛上訪僅幾十人次，而近兩年平均每年近千人次；1998年以前，醫(yī)療糾紛每年最多不過60余起，而近2年平均每年為百余起。同濟醫(yī)學院法醫(yī)病理室的尸檢和活體組織檢查的例數(shù)也在同一時期大為增加，這也從一個側面反映了醫(yī)療糾紛不斷增加的趨勢。
在糾紛增加的同時，暴力事件也迅速經歷了從無到有并爆發(fā)的過程。據(jù)不完全統(tǒng)計，在1998年之前，媒體上幾乎看不到醫(yī)院暴力沖突的報道，但從1999年1月~2001年7月，武漢市就發(fā)生了聚眾圍攻醫(yī)院、毆打醫(yī)務人員的暴力事件500余起，造成數(shù)百名醫(yī)護人員致傷或致殘。
“醫(yī)患關系出現(xiàn)變化的原因，需要結合社會環(huán)境進行分析?！眳⑴c課題研究的一位專家認為，在上世紀90年代末，多項社會經濟體制改革啟動，特別是國有企業(yè)的轉型，大量工人下崗，原有的勞保醫(yī)療制度發(fā)生了根本性變革，患者就醫(yī)負擔加重，醫(yī)療需求受到一定影響；另一方面，政府對醫(yī)院公益性認識不夠，投入不足，醫(yī)院趨利傾向在這一時期表現(xiàn)得更加明顯，這也加速了矛盾的激化。
當時，專家對醫(yī)療糾紛走勢作出的分析和預測是：醫(yī)患糾紛發(fā)生率將逐年上升，暴力事件增加，社會因素干擾將不斷加劇。
此后的10多年里，這些預測均變?yōu)閼K烈的現(xiàn)實。
社會大環(huán)境的必然投射
實際上，除了醫(yī)療保障體制和醫(yī)院以藥補醫(yī)帶來患者就醫(yī)經濟負擔加劇引發(fā)糾紛乃至暴力發(fā)生，醫(yī)療資源分配的畸形發(fā)展，也使最優(yōu)質的醫(yī)療資源集中于大城市的大型公立醫(yī)院，以至于患者全部涌向大醫(yī)院，就醫(yī)的額外負擔急劇增加，身處大醫(yī)院的醫(yī)生也苦不堪言。當疲勞的醫(yī)生面對焦慮的患者，稍有沖突就可能演化為糾紛甚至傷害。
但問題并非只源于醫(yī)療體制。在世界其他國家的各種民事糾紛中，醫(yī)患糾紛都占有相當大的比例。但演變?yōu)閲鴥热绱思ち覜_突的卻并不多。在從事醫(yī)療糾紛案件代理的律師劉曄看來，近年傷醫(yī)事件頻頻曝光，并非醫(yī)患關系出現(xiàn)了急劇惡化，根源在于整個國家步入了一個暴戾怪圈、叢林社會，這種對未來沒有預期的社會心理必然投射到每一個人的心里。
“如果理性、公正的公權力救濟跟不上，那么私力救濟必然趁虛而入，而私力救濟基本上會導向非理性、暴力。”劉曄說。但在目前，無論是醫(yī)學會的鑒定機構還是其他社會司法鑒定機構，其公信力都難以得到社會各界公認。司法程序上公正、公平的缺失，讓許多普通患者放棄司法程序，私力救濟便成普遍現(xiàn)象。
在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革乃至社會大環(huán)境沒有突破性改變的前提下，人們只能眼睜睜地看著被預言的暴力接連在醫(yī)院發(fā)生?！?009年我到這里開會，說得也是這個話題，談的內容幾乎也沒變化?！痹?0月28日中國醫(yī)師協(xié)會舉行的座談會上，一位來自中國政法大學的教授說，“沒有合理的體制保障，類似悲劇一定還會發(fā)生”。
誰來維護醫(yī)院安寧
體制問題不除，醫(yī)院暴力無法治本。但與此同時，治標措施同樣軟弱無力。
溫嶺血案之后，浙江省衛(wèi)生廳副廳長馬偉杭表示，將于近日下發(fā)保障醫(yī)療安全的相關文件，建立醫(yī)療場所的必要防護措施?！搬t(yī)院的警鈴、監(jiān)視、安檢和保安力量都要建立和加強，特別是安檢，像美國的醫(yī)院基本都配備了，不允許帶入危險物品，這對醫(yī)務人員、病患和家屬都是一種保障?！?
實際上，就在血案發(fā)生之前的幾天，國家衛(wèi)生計生委和公安部還聯(lián)合下發(fā)了關于加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設指導意見，要求醫(yī)院“聘用足夠的保安員，確保安全防范力量滿足工作需要”。保安員數(shù)量應當遵循“就高不就低”原則，按照不低于在崗醫(yī)務人員總數(shù)的3%或20張病床1名保安員或日均門診量的3％。的標準配備。
“這些都靠醫(yī)院自己解決根本沒用，暴力犯罪行為就應該由公安機關處理?！痹谥袊t(yī)師協(xié)會10月28日舉行的座談會上，有醫(yī)生表示，很多醫(yī)療糾紛引發(fā)的暴力或者群體性事件，公安機關執(zhí)法都缺乏力度。公安人員到場后，往往只是維護秩序，對明確違反相關法律法規(guī)的行為未能及時依法處理，一定程度上助長了鬧事者的氣焰。
在北京一家三級醫(yī)院的警務室，派駐于此的民警說，他們也有顧慮。接報后，上級既要求公安部門要迅速出警，制止違法行為，盡快平息事態(tài)；又要堅持慎用警力、慎用武器警械、慎用強制措施，防止因舉措失當、應對不妥而導致矛盾激化、事態(tài)擴大?！搬t(yī)療糾紛引發(fā)的群體性事件不同于單一的刑事案件，不是簡單抓不抓人的問題。總的原則，就是絕不允許因為處置不當引發(fā)更大的矛盾。將醫(yī)患間的糾紛，轉變?yōu)榛颊呒覍俸凸矙C關甚至政府的矛盾。”他說：“所以在類似的糾紛中，我們經常無從下手，也不愿出手?！?
而在法律層面，對于醫(yī)院暴力的管轄也存在爭議?！吨伟补芾硖幜P法》中明確界定了幾種公共場所：車站、港口、碼頭、機場、商場、公園、展覽館或其他公共場所，醫(yī)院并不在其中，只是按照事業(yè)單位管理。從職責界定上講，公共場所的治安秩序由警察負責，而事業(yè)單位的則歸單位保衛(wèi)處管理。在不斷的暴力事件后，醫(yī)界呼吁政府將醫(yī)院的治安管理級別由事業(yè)單位升格為公共場所的呼聲越來越高。
但也有專家在此前接受媒體采訪時表示，沒有必要讓醫(yī)院變成公共場所。中國人民公安大學治安系主任宮志剛說，醫(yī)院的門診掛號大廳人流量大，的確具有公共場所的特性，但和機場、車站等場所不同，醫(yī)院涉及的治安問題比較單一，主要還是醫(yī)患矛盾引發(fā)的沖突。警察去不是解決醫(yī)患矛盾，只是為了避免矛盾激化引發(fā)沖突，作用主要是防止民事糾紛轉化為惡性刑事案件。他認為，設立警務室主要起到警示作用，及時處理治安案件，醫(yī)患關系是一個復雜的社會問題，不可能靠一個措施就能解決。
而這一觀點遭到醫(yī)生們的反對?！案母锖捅┝κ莾纱a事”，北京一家三級醫(yī)院的年輕醫(yī)生說，“就怕等不到改革成功，醫(yī)生都被嚇跑了”。
“我們還有哪些地方要改進”
在醫(yī)院內部，接連不斷的血案發(fā)生后，一些醫(yī)生也開始反思：“我們還有哪些地方需要改進？”
作為中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉科醫(yī)師分會副會長兼總干事周兵最近常被問到的問題是，為什么最近的血案大多集中發(fā)生在耳鼻喉科？
周兵解釋說，耳鼻喉科患者癥狀多數(shù)有很強的主觀性，例如，患者主訴鼻塞、頭暈、耳鳴等，但通過客觀檢查是很難診斷的。有些可能是發(fā)病后久治不愈導致相應精神疾病，有些則可能是自己主觀認為有疾病。這往往導致最后治療不好，患者會遷怒于醫(yī)生，甚至導致流血事件發(fā)生?！耙苍S通過儀器檢查得出的數(shù)據(jù)全部是正常的，但患者就是感覺不舒服。如果過于依賴檢查結果，或是對患者的精神狀態(tài)不敏感，就可能會為糾紛埋下隱患。”
在周兵看來，現(xiàn)在出了問題，大家都在呼吁醫(yī)患溝通，但這個溝通并不是簡單地多說幾句話就能夠完成好，而是需要基礎知識的支撐?！氨热缫煊X患者精神狀態(tài)的異常，就需要具備一些心理學、社會學的知識。遺憾的是，現(xiàn)在的醫(yī)學教育在這一塊有很大的缺陷?！?
廣東省某三甲醫(yī)院一名醫(yī)生則在網絡上呼吁同行們反思當前重量輕質的醫(yī)療工作模式，注重提升自身醫(yī)療服務質量與患者體驗。
劉曄也表達了類似觀點?！巴煌ㄊ鹿室粯樱鳛轱L險高、易發(fā)生事故賠償?shù)男袠I(yè)，最理想的賠償機制是建立醫(yī)療責任保險。”他說，如果發(fā)生糾紛后，讓醫(yī)生和患者直接交涉，永遠會出現(xiàn)沖突甚至意外的風險，如果將由保險公司出面，醫(yī)生不用直面賠償，可專心致力于醫(yī)學事業(yè)。
但劉曄表示，據(jù)了解，目前許多醫(yī)院都在考慮退出目前的責任保險，而由自己直接賠償，理由是理賠金額抵不上保費的增長，與其找保險公司繁瑣理賠，莫若自己賠償了事。其主要的原因是，醫(yī)生不是自由執(zhí)業(yè)者，只是醫(yī)療機構的雇員，醫(yī)療機構才是醫(yī)療損害賠償?shù)呢熑纬袚?，故醫(yī)療機構是責任保險的投保者和被保險者。但醫(yī)療責任保險的對象卻是醫(yī)生的醫(yī)療行為，兩者的錯位，就導致我國目前的醫(yī)療責任保險存在根本性的問題，既難以轉嫁責任，也難以控制醫(yī)療風險，反而成為醫(yī)院的累贅?！搬t(yī)療責任保險只有在醫(yī)生執(zhí)業(yè)自由化、醫(yī)生本人購買責任險的前提下，才有控制風險、分擔責任的意義?！?
不過，劉曄本人卻對目前醫(yī)院暴力沖突的前景并不持樂觀態(tài)度?！叭绻€是把這些暴力事件當成一般的醫(yī)患矛盾，這個問題就永遠解決不了?！彼硎荆坏┫萑搿耙员┲票蹦嗾又?，醫(yī)患雙方都沒有能力扭轉這一局面，“要解決這個問題，是社會多個系統(tǒng)共同調整才能做到的事情”。
受傷醫(yī)生熊旭明的擔憂
“這幾天我一直在想，當時ICU里還有10幾位危重患者，他們的生命是由我們醫(yī)生來照顧的呀。把我們都打傷了，當時由誰來保障那些患者的生命安全呢？所以，我覺得至少應該有嚴格規(guī)定不許干擾甚至傷害正在工作中的醫(yī)護人員?！?0月29日，在廣州醫(yī)科大學附屬二院，身材瘦削的熊旭明靠在病床頭，語速緩慢地對來看望他的人說。
熊旭明戴著一副細邊眼鏡，頭上已經有不少白發(fā)，午后的一縷陽光剛好照在他臉上，可以看出他眼神中仍然充滿迷茫和驚恐。對10月21日的傷醫(yī)事件，他還是覺得難以理解。“患者是位79歲的老患者，已在我們醫(yī)院住了9次院，今年年初還在ICU搶救過一次，是我們把她搶救過來的，所以真的是沒有想到會被她的家人打?！闭f到這里，熊旭明沉默了。
熊旭明目前病情比較平穩(wěn)，眼角還可看到縫的線，受傷的肋骨也還經常疼痛。據(jù)該院負責人介紹，熊旭明不僅身體上受傷，心理上受到的傷害和刺激更大，目前還是不敢看電視、報紙，害怕回想起那天的場面。
前來探望熊旭明的廣東省衛(wèi)生系統(tǒng)思想政治工作研究會常務副會長亓玉臺說，醫(yī)療場所不同于一般的公共場所，醫(yī)務人員的工作性質比較特殊。如果出現(xiàn)醫(yī)鬧、打人等事件，就算不是當事醫(yī)生，心情也難免會受到影響，也會影響其他患者就醫(yī)。他除了強烈譴責傷醫(yī)行為外，呼吁通過法律途徑來保障醫(yī)務人員的安全，將動員衛(wèi)生系統(tǒng)的人大代表、政協(xié)委員，推動法律明確“擾亂醫(yī)療秩序罪”，“這不僅是為了保障醫(yī)務人員的人身安全，更是為了保障廣大患者的生命安全和健康權益”。
法治廣東研究中心主任宋儒亮教授對記者坦言，推動立法是一件很好的事情，只是目前實際情況是立法需要的時間和周期非常長，建議當務之急是落實現(xiàn)有的法律法規(guī)。比如，本次傷醫(yī)行為就犯有故意傷害罪、擾亂社會秩序罪等，如果罪名成立，可以數(shù)罪并罰，并且因為醫(yī)療機構的特殊性，可以結合相關情節(jié)，在量刑上考慮從重。此外，他還建議加強對公眾的健康知識宣教，增加大家的醫(yī)療常識，以免大家被很多江湖游醫(yī)誤導，對醫(yī)學有不切實際的期望。
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各國如何處理醫(yī)院暴力事件
■美國：嚴懲毆打醫(yī)護人員的行為
在美國，針對醫(yī)護人員的暴力事件并不罕見，甚至會發(fā)生致命的槍擊事件。美國約翰·霍普金斯大學在今年7月公布的一項調查顯示，從2000年~2011年，全美醫(yī)院共發(fā)生91起槍擊事件，主要集中在急診室；還有63起槍擊事件發(fā)生在醫(yī)院大樓外面。
該調查發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)護人員受到暴力襲擊的比例為810000，而其他職業(yè)的平均比例為210000。此外，美國急診室護士協(xié)會2010年的一項調查顯示，美國每周有8% ~ 13%的急診室護士受到患者或患者親友的暴力襲擊。
據(jù)報道，2010年，美國加州馬第尼斯護士辛西婭被一名她長期照料的患者殺害；同年，在美國巴爾的摩市丹伯雷醫(yī)院，一名患者開槍殺死自己母親的主治醫(yī)生后吞槍自殺；此前一年，康涅狄格州一名護士被患者槍殺。
調查發(fā)現(xiàn)，在美國，患者或患者親友對醫(yī)護人員施暴的原因有很多，其中藥物上癮者或者精神病患者最容易施暴，其他原因包括患者長時間等待、對醫(yī)療效果不滿等。
為了防范和應對暴力事件，美國加州醫(yī)院協(xié)會（CHA）開始特別為醫(yī)護人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)院管理人員和接待人員等，舉辦應對槍擊暴力的專題培訓，學習自保。今年以來，CHA已經舉辦了17場培訓，每場培訓持續(xù)8小時。
CHA認為，很多暴力突發(fā)事件往往在警方介入前已經結束，因此醫(yī)護人員學習應對和自保技能很必要。
目前，美國已經有38個州專門立法保護醫(yī)護人員。很多州的法律規(guī)定醫(yī)護人員必須參加政府相關機構義務提供的反暴力培訓，同時還加大了對襲擊醫(yī)護人員的懲處力度。去年11月，美國紐約州通過了暴力襲擊醫(yī)護人員法例，將襲擊值班醫(yī)護人員的行為按重罪處置。而在美國加州，2010年辛西婭·帕洛瑪塔遇害案后，州政府規(guī)定醫(yī)院必須安排足夠的醫(yī)護人員和安保人員值班。
■日本：要求購買事故保險
日本政府非常重視對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督工作，并提倡法治之下的“以和為貴”，進一步科學合理地調解醫(yī)患矛盾。
首先，加大對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督。在日本政府的指導下，中央級和地方級的醫(yī)療評估機構紛紛誕生，一般每過一年就由民眾、官員和獨立專家對所有醫(yī)院和在職醫(yī)生進行綜合評分，評估合格者發(fā)給合格證書，對不合格者則提出各種不同級別的警告，并在網上或向媒體公示。
其次，從事故吸取教訓。日本厚生勞動省建立了醫(yī)療事故數(shù)據(jù)庫，成立了由醫(yī)生、律師、民間組織代表參加的醫(yī)療事故研討會，著重查明事故原因，并舉一反三。
第三，要求醫(yī)院給醫(yī)生購買“事故保險”。在政府的監(jiān)督下，院方大多已為醫(yī)生購買了“事故保險”，于是大多數(shù)中、小糾紛便可望通過保險公司就獲得解決，避免了發(fā)展為更大的醫(yī)患矛盾。
第四，通過法律手段協(xié)調醫(yī)患關系。按相關法規(guī)規(guī)定，在發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)院不分大小都須向政府有關部門報告，然后由政府作為“中間人”出面向患者家屬做出匯報。
■俄羅斯:堅持“法律優(yōu)先”
與許多國家解決醫(yī)患糾紛時采取“調解優(yōu)先”不同，俄羅斯將“調解”晾在一邊，而采取“法律優(yōu)先”。
如果患方認定自己的健康或生命受到了醫(yī)療事故的侵害，他們便可向相關醫(yī)院、醫(yī)院的上一級領導部門、當?shù)厮痉C關和醫(yī)保機構提出索賠要求。
據(jù)悉，患者或其家屬能使用的法律武器包括俄羅斯行政違法法典、消費者權益保護法、民法、刑法、民事和刑事訴訟法、醫(yī)學司法鑒定法等。
另一方面，在大力維護患方權益的同時，俄羅斯也十分重視醫(yī)生的人身安全，利用法律保護保障醫(yī)生，對醫(yī)方造成的醫(yī)療事故也“具體問題具體分析”，而不是“一棍子打死”。
10月25日，浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院3名醫(yī)生被一名患者襲擊，造成1死2傷。這使醫(yī)患沖突再度成為公眾關注的焦點。
“誰告訴我這個問題怎么回答”
10月28日下午，一場反對醫(yī)院暴力的研討會在中國醫(yī)師協(xié)會召開。狹小的房間里，擠滿了記者、律師以及來自各家醫(yī)療行業(yè)協(xié)會和醫(yī)院的代表。
發(fā)生在溫嶺的血案，讓醫(yī)生們悲憤的情緒達到了頂峰。參加會議的醫(yī)生們激動地訴說著發(fā)生在自己身邊的暴力威脅，有的人甚至失聲痛哭。中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學會、中國醫(yī)院協(xié)會、中國衛(wèi)生法學會等4家行業(yè)學會、協(xié)會，更是在會上以極高的效率達成一致意見，聯(lián)合發(fā)出譴責聲明。
在會議室外，積蓄已久的不滿情緒正在醫(yī)生群體中廣為傳播。全國各地的醫(yī)生競相轉發(fā)關于溫嶺血案的最新消息。在一些城市，醫(yī)務人員趁下班時間，聚集在醫(yī)院內，打出“還我尊嚴”、“醫(yī)療暴力零容忍”的橫幅標牌。
但是在醫(yī)療行業(yè)之外，持有不同觀點的群體卻爆發(fā)了激烈的爭吵。根據(jù)中青輿情監(jiān)測室統(tǒng)計，網絡評價中，指責醫(yī)生“自作自受”的言論甚至蓋過了同情理解的聲音。
更令人擔憂的是，血案中的暴力甚至起到了示范效應。在中國醫(yī)師協(xié)會的研討會上，北京一家三級醫(yī)院的急診科副主任拿著手機說，“現(xiàn)在有醫(yī)生發(fā)短信告訴我，患者家屬威脅說，要是手術做不好，他們就要砍人。他問我，這個手術做還是不做？”他憤怒地反問道：“誰告訴我這個問題怎么回答？”
除了憤怒，醫(yī)生也陷入了一種深深的恐懼和對自身職業(yè)的困惑之中。北京同仁醫(yī)院一名主任醫(yī)師告訴記者，盡管距離2011年科里的專家徐文被砍傷已經3年，但籠罩在醫(yī)生們心頭的陰影仍未散去。有的醫(yī)生面對患者時變得十分警惕和戒備，這更加劇了醫(yī)患之間的緊張；而一些年輕醫(yī)生對于前途則感到迷茫，“徐文已經是國內一流的專家了。當年輕的醫(yī)生看到，這樣一個成功的前輩也會有如此遭遇，老師們說什么都不管用了?！倍舜谓舆B發(fā)生暴力傷醫(yī)事件，更是加重了這種情緒。
中國醫(yī)師協(xié)會的調查數(shù)據(jù)表明，78%的受訪醫(yī)生表示，不希望自己的孩子再穿上白大褂。“不要再說什么神圣的白衣天使了，我們只是想做好自己的工作。”廣東省一家三級醫(yī)院的醫(yī)生問道：“為什么我們的職業(yè)會變得這么危險？”
十多年前便已有預警
實際上，發(fā)生于醫(yī)院的暴力，早在十多年前便已被預警。
2002年，華中科技大學同濟醫(yī)學院組成課題組，以武漢市為研究區(qū)域，對醫(yī)療糾紛進行統(tǒng)計分析。研究發(fā)現(xiàn)，1998年以前，武漢市每年醫(yī)療糾紛上訪僅幾十人次，而近兩年平均每年近千人次；1998年以前，醫(yī)療糾紛每年最多不過60余起，而近2年平均每年為百余起。同濟醫(yī)學院法醫(yī)病理室的尸檢和活體組織檢查的例數(shù)也在同一時期大為增加，這也從一個側面反映了醫(yī)療糾紛不斷增加的趨勢。
在糾紛增加的同時，暴力事件也迅速經歷了從無到有并爆發(fā)的過程。據(jù)不完全統(tǒng)計，在1998年之前，媒體上幾乎看不到醫(yī)院暴力沖突的報道，但從1999年1月~2001年7月，武漢市就發(fā)生了聚眾圍攻醫(yī)院、毆打醫(yī)務人員的暴力事件500余起，造成數(shù)百名醫(yī)護人員致傷或致殘。
“醫(yī)患關系出現(xiàn)變化的原因，需要結合社會環(huán)境進行分析?！眳⑴c課題研究的一位專家認為，在上世紀90年代末，多項社會經濟體制改革啟動，特別是國有企業(yè)的轉型，大量工人下崗，原有的勞保醫(yī)療制度發(fā)生了根本性變革，患者就醫(yī)負擔加重，醫(yī)療需求受到一定影響；另一方面，政府對醫(yī)院公益性認識不夠，投入不足，醫(yī)院趨利傾向在這一時期表現(xiàn)得更加明顯，這也加速了矛盾的激化。
當時，專家對醫(yī)療糾紛走勢作出的分析和預測是：醫(yī)患糾紛發(fā)生率將逐年上升，暴力事件增加，社會因素干擾將不斷加劇。
此后的10多年里，這些預測均變?yōu)閼K烈的現(xiàn)實。
社會大環(huán)境的必然投射
實際上，除了醫(yī)療保障體制和醫(yī)院以藥補醫(yī)帶來患者就醫(yī)經濟負擔加劇引發(fā)糾紛乃至暴力發(fā)生，醫(yī)療資源分配的畸形發(fā)展，也使最優(yōu)質的醫(yī)療資源集中于大城市的大型公立醫(yī)院，以至于患者全部涌向大醫(yī)院，就醫(yī)的額外負擔急劇增加，身處大醫(yī)院的醫(yī)生也苦不堪言。當疲勞的醫(yī)生面對焦慮的患者，稍有沖突就可能演化為糾紛甚至傷害。
但問題并非只源于醫(yī)療體制。在世界其他國家的各種民事糾紛中，醫(yī)患糾紛都占有相當大的比例。但演變?yōu)閲鴥热绱思ち覜_突的卻并不多。在從事醫(yī)療糾紛案件代理的律師劉曄看來，近年傷醫(yī)事件頻頻曝光，并非醫(yī)患關系出現(xiàn)了急劇惡化，根源在于整個國家步入了一個暴戾怪圈、叢林社會，這種對未來沒有預期的社會心理必然投射到每一個人的心里。
“如果理性、公正的公權力救濟跟不上，那么私力救濟必然趁虛而入，而私力救濟基本上會導向非理性、暴力。”劉曄說。但在目前，無論是醫(yī)學會的鑒定機構還是其他社會司法鑒定機構，其公信力都難以得到社會各界公認。司法程序上公正、公平的缺失，讓許多普通患者放棄司法程序，私力救濟便成普遍現(xiàn)象。
在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革乃至社會大環(huán)境沒有突破性改變的前提下，人們只能眼睜睜地看著被預言的暴力接連在醫(yī)院發(fā)生?！?009年我到這里開會，說得也是這個話題，談的內容幾乎也沒變化?！痹?0月28日中國醫(yī)師協(xié)會舉行的座談會上，一位來自中國政法大學的教授說，“沒有合理的體制保障，類似悲劇一定還會發(fā)生”。
誰來維護醫(yī)院安寧
體制問題不除，醫(yī)院暴力無法治本。但與此同時，治標措施同樣軟弱無力。
溫嶺血案之后，浙江省衛(wèi)生廳副廳長馬偉杭表示，將于近日下發(fā)保障醫(yī)療安全的相關文件，建立醫(yī)療場所的必要防護措施?！搬t(yī)院的警鈴、監(jiān)視、安檢和保安力量都要建立和加強，特別是安檢，像美國的醫(yī)院基本都配備了，不允許帶入危險物品，這對醫(yī)務人員、病患和家屬都是一種保障?！?
實際上，就在血案發(fā)生之前的幾天，國家衛(wèi)生計生委和公安部還聯(lián)合下發(fā)了關于加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設指導意見，要求醫(yī)院“聘用足夠的保安員，確保安全防范力量滿足工作需要”。保安員數(shù)量應當遵循“就高不就低”原則，按照不低于在崗醫(yī)務人員總數(shù)的3%或20張病床1名保安員或日均門診量的3％。的標準配備。
“這些都靠醫(yī)院自己解決根本沒用，暴力犯罪行為就應該由公安機關處理?！痹谥袊t(yī)師協(xié)會10月28日舉行的座談會上，有醫(yī)生表示，很多醫(yī)療糾紛引發(fā)的暴力或者群體性事件，公安機關執(zhí)法都缺乏力度。公安人員到場后，往往只是維護秩序，對明確違反相關法律法規(guī)的行為未能及時依法處理，一定程度上助長了鬧事者的氣焰。
在北京一家三級醫(yī)院的警務室，派駐于此的民警說，他們也有顧慮。接報后，上級既要求公安部門要迅速出警，制止違法行為，盡快平息事態(tài)；又要堅持慎用警力、慎用武器警械、慎用強制措施，防止因舉措失當、應對不妥而導致矛盾激化、事態(tài)擴大?！搬t(yī)療糾紛引發(fā)的群體性事件不同于單一的刑事案件，不是簡單抓不抓人的問題。總的原則，就是絕不允許因為處置不當引發(fā)更大的矛盾。將醫(yī)患間的糾紛，轉變?yōu)榛颊呒覍俸凸矙C關甚至政府的矛盾。”他說：“所以在類似的糾紛中，我們經常無從下手，也不愿出手?！?
而在法律層面，對于醫(yī)院暴力的管轄也存在爭議?！吨伟补芾硖幜P法》中明確界定了幾種公共場所：車站、港口、碼頭、機場、商場、公園、展覽館或其他公共場所，醫(yī)院并不在其中，只是按照事業(yè)單位管理。從職責界定上講，公共場所的治安秩序由警察負責，而事業(yè)單位的則歸單位保衛(wèi)處管理。在不斷的暴力事件后，醫(yī)界呼吁政府將醫(yī)院的治安管理級別由事業(yè)單位升格為公共場所的呼聲越來越高。
但也有專家在此前接受媒體采訪時表示，沒有必要讓醫(yī)院變成公共場所。中國人民公安大學治安系主任宮志剛說，醫(yī)院的門診掛號大廳人流量大，的確具有公共場所的特性，但和機場、車站等場所不同，醫(yī)院涉及的治安問題比較單一，主要還是醫(yī)患矛盾引發(fā)的沖突。警察去不是解決醫(yī)患矛盾，只是為了避免矛盾激化引發(fā)沖突，作用主要是防止民事糾紛轉化為惡性刑事案件。他認為，設立警務室主要起到警示作用，及時處理治安案件，醫(yī)患關系是一個復雜的社會問題，不可能靠一個措施就能解決。
而這一觀點遭到醫(yī)生們的反對?！案母锖捅┝κ莾纱a事”，北京一家三級醫(yī)院的年輕醫(yī)生說，“就怕等不到改革成功，醫(yī)生都被嚇跑了”。
“我們還有哪些地方要改進”
在醫(yī)院內部，接連不斷的血案發(fā)生后，一些醫(yī)生也開始反思：“我們還有哪些地方需要改進？”
作為中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉科醫(yī)師分會副會長兼總干事周兵最近常被問到的問題是，為什么最近的血案大多集中發(fā)生在耳鼻喉科？
周兵解釋說，耳鼻喉科患者癥狀多數(shù)有很強的主觀性，例如，患者主訴鼻塞、頭暈、耳鳴等，但通過客觀檢查是很難診斷的。有些可能是發(fā)病后久治不愈導致相應精神疾病，有些則可能是自己主觀認為有疾病。這往往導致最后治療不好，患者會遷怒于醫(yī)生，甚至導致流血事件發(fā)生?！耙苍S通過儀器檢查得出的數(shù)據(jù)全部是正常的，但患者就是感覺不舒服。如果過于依賴檢查結果，或是對患者的精神狀態(tài)不敏感，就可能會為糾紛埋下隱患。”
在周兵看來，現(xiàn)在出了問題，大家都在呼吁醫(yī)患溝通，但這個溝通并不是簡單地多說幾句話就能夠完成好，而是需要基礎知識的支撐?！氨热缫煊X患者精神狀態(tài)的異常，就需要具備一些心理學、社會學的知識。遺憾的是，現(xiàn)在的醫(yī)學教育在這一塊有很大的缺陷?！?
廣東省某三甲醫(yī)院一名醫(yī)生則在網絡上呼吁同行們反思當前重量輕質的醫(yī)療工作模式，注重提升自身醫(yī)療服務質量與患者體驗。
劉曄也表達了類似觀點?！巴煌ㄊ鹿室粯樱鳛轱L險高、易發(fā)生事故賠償?shù)男袠I(yè)，最理想的賠償機制是建立醫(yī)療責任保險。”他說，如果發(fā)生糾紛后，讓醫(yī)生和患者直接交涉，永遠會出現(xiàn)沖突甚至意外的風險，如果將由保險公司出面，醫(yī)生不用直面賠償，可專心致力于醫(yī)學事業(yè)。
但劉曄表示，據(jù)了解，目前許多醫(yī)院都在考慮退出目前的責任保險，而由自己直接賠償，理由是理賠金額抵不上保費的增長，與其找保險公司繁瑣理賠，莫若自己賠償了事。其主要的原因是，醫(yī)生不是自由執(zhí)業(yè)者，只是醫(yī)療機構的雇員，醫(yī)療機構才是醫(yī)療損害賠償?shù)呢熑纬袚?，故醫(yī)療機構是責任保險的投保者和被保險者。但醫(yī)療責任保險的對象卻是醫(yī)生的醫(yī)療行為，兩者的錯位，就導致我國目前的醫(yī)療責任保險存在根本性的問題，既難以轉嫁責任，也難以控制醫(yī)療風險，反而成為醫(yī)院的累贅?！搬t(yī)療責任保險只有在醫(yī)生執(zhí)業(yè)自由化、醫(yī)生本人購買責任險的前提下，才有控制風險、分擔責任的意義?！?
不過，劉曄本人卻對目前醫(yī)院暴力沖突的前景并不持樂觀態(tài)度?！叭绻€是把這些暴力事件當成一般的醫(yī)患矛盾，這個問題就永遠解決不了?！彼硎荆坏┫萑搿耙员┲票蹦嗾又?，醫(yī)患雙方都沒有能力扭轉這一局面，“要解決這個問題，是社會多個系統(tǒng)共同調整才能做到的事情”。
受傷醫(yī)生熊旭明的擔憂
“這幾天我一直在想，當時ICU里還有10幾位危重患者，他們的生命是由我們醫(yī)生來照顧的呀。把我們都打傷了，當時由誰來保障那些患者的生命安全呢？所以，我覺得至少應該有嚴格規(guī)定不許干擾甚至傷害正在工作中的醫(yī)護人員?！?0月29日，在廣州醫(yī)科大學附屬二院，身材瘦削的熊旭明靠在病床頭，語速緩慢地對來看望他的人說。
熊旭明戴著一副細邊眼鏡，頭上已經有不少白發(fā)，午后的一縷陽光剛好照在他臉上，可以看出他眼神中仍然充滿迷茫和驚恐。對10月21日的傷醫(yī)事件，他還是覺得難以理解。“患者是位79歲的老患者，已在我們醫(yī)院住了9次院，今年年初還在ICU搶救過一次，是我們把她搶救過來的，所以真的是沒有想到會被她的家人打?！闭f到這里，熊旭明沉默了。
熊旭明目前病情比較平穩(wěn)，眼角還可看到縫的線，受傷的肋骨也還經常疼痛。據(jù)該院負責人介紹，熊旭明不僅身體上受傷，心理上受到的傷害和刺激更大，目前還是不敢看電視、報紙，害怕回想起那天的場面。
前來探望熊旭明的廣東省衛(wèi)生系統(tǒng)思想政治工作研究會常務副會長亓玉臺說，醫(yī)療場所不同于一般的公共場所，醫(yī)務人員的工作性質比較特殊。如果出現(xiàn)醫(yī)鬧、打人等事件，就算不是當事醫(yī)生，心情也難免會受到影響，也會影響其他患者就醫(yī)。他除了強烈譴責傷醫(yī)行為外，呼吁通過法律途徑來保障醫(yī)務人員的安全，將動員衛(wèi)生系統(tǒng)的人大代表、政協(xié)委員，推動法律明確“擾亂醫(yī)療秩序罪”，“這不僅是為了保障醫(yī)務人員的人身安全，更是為了保障廣大患者的生命安全和健康權益”。
法治廣東研究中心主任宋儒亮教授對記者坦言，推動立法是一件很好的事情，只是目前實際情況是立法需要的時間和周期非常長，建議當務之急是落實現(xiàn)有的法律法規(guī)。比如，本次傷醫(yī)行為就犯有故意傷害罪、擾亂社會秩序罪等，如果罪名成立，可以數(shù)罪并罰，并且因為醫(yī)療機構的特殊性，可以結合相關情節(jié)，在量刑上考慮從重。此外，他還建議加強對公眾的健康知識宣教，增加大家的醫(yī)療常識，以免大家被很多江湖游醫(yī)誤導，對醫(yī)學有不切實際的期望。
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各國如何處理醫(yī)院暴力事件
■美國：嚴懲毆打醫(yī)護人員的行為
在美國，針對醫(yī)護人員的暴力事件并不罕見，甚至會發(fā)生致命的槍擊事件。美國約翰·霍普金斯大學在今年7月公布的一項調查顯示，從2000年~2011年，全美醫(yī)院共發(fā)生91起槍擊事件，主要集中在急診室；還有63起槍擊事件發(fā)生在醫(yī)院大樓外面。
該調查發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)護人員受到暴力襲擊的比例為810000，而其他職業(yè)的平均比例為210000。此外，美國急診室護士協(xié)會2010年的一項調查顯示，美國每周有8% ~ 13%的急診室護士受到患者或患者親友的暴力襲擊。
據(jù)報道，2010年，美國加州馬第尼斯護士辛西婭被一名她長期照料的患者殺害；同年，在美國巴爾的摩市丹伯雷醫(yī)院，一名患者開槍殺死自己母親的主治醫(yī)生后吞槍自殺；此前一年，康涅狄格州一名護士被患者槍殺。
調查發(fā)現(xiàn)，在美國，患者或患者親友對醫(yī)護人員施暴的原因有很多，其中藥物上癮者或者精神病患者最容易施暴，其他原因包括患者長時間等待、對醫(yī)療效果不滿等。
為了防范和應對暴力事件，美國加州醫(yī)院協(xié)會（CHA）開始特別為醫(yī)護人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)院管理人員和接待人員等，舉辦應對槍擊暴力的專題培訓，學習自保。今年以來，CHA已經舉辦了17場培訓，每場培訓持續(xù)8小時。
CHA認為，很多暴力突發(fā)事件往往在警方介入前已經結束，因此醫(yī)護人員學習應對和自保技能很必要。
目前，美國已經有38個州專門立法保護醫(yī)護人員。很多州的法律規(guī)定醫(yī)護人員必須參加政府相關機構義務提供的反暴力培訓，同時還加大了對襲擊醫(yī)護人員的懲處力度。去年11月，美國紐約州通過了暴力襲擊醫(yī)護人員法例，將襲擊值班醫(yī)護人員的行為按重罪處置。而在美國加州，2010年辛西婭·帕洛瑪塔遇害案后，州政府規(guī)定醫(yī)院必須安排足夠的醫(yī)護人員和安保人員值班。
■日本：要求購買事故保險
日本政府非常重視對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督工作，并提倡法治之下的“以和為貴”，進一步科學合理地調解醫(yī)患矛盾。
首先，加大對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督。在日本政府的指導下，中央級和地方級的醫(yī)療評估機構紛紛誕生，一般每過一年就由民眾、官員和獨立專家對所有醫(yī)院和在職醫(yī)生進行綜合評分，評估合格者發(fā)給合格證書，對不合格者則提出各種不同級別的警告，并在網上或向媒體公示。
其次，從事故吸取教訓。日本厚生勞動省建立了醫(yī)療事故數(shù)據(jù)庫，成立了由醫(yī)生、律師、民間組織代表參加的醫(yī)療事故研討會，著重查明事故原因，并舉一反三。
第三，要求醫(yī)院給醫(yī)生購買“事故保險”。在政府的監(jiān)督下，院方大多已為醫(yī)生購買了“事故保險”，于是大多數(shù)中、小糾紛便可望通過保險公司就獲得解決，避免了發(fā)展為更大的醫(yī)患矛盾。
第四，通過法律手段協(xié)調醫(yī)患關系。按相關法規(guī)規(guī)定，在發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)院不分大小都須向政府有關部門報告，然后由政府作為“中間人”出面向患者家屬做出匯報。
■俄羅斯:堅持“法律優(yōu)先”
與許多國家解決醫(yī)患糾紛時采取“調解優(yōu)先”不同，俄羅斯將“調解”晾在一邊，而采取“法律優(yōu)先”。
如果患方認定自己的健康或生命受到了醫(yī)療事故的侵害，他們便可向相關醫(yī)院、醫(yī)院的上一級領導部門、當?shù)厮痉C關和醫(yī)保機構提出索賠要求。
據(jù)悉，患者或其家屬能使用的法律武器包括俄羅斯行政違法法典、消費者權益保護法、民法、刑法、民事和刑事訴訟法、醫(yī)學司法鑒定法等。
另一方面，在大力維護患方權益的同時，俄羅斯也十分重視醫(yī)生的人身安全，利用法律保護保障醫(yī)生，對醫(yī)方造成的醫(yī)療事故也“具體問題具體分析”，而不是“一棍子打死”。