衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕196號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為貫徹落實我部《醫(yī)院評審暫行辦法》、《醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則等相關(guān)文件，切實推進和指導(dǎo)各地開展好醫(yī)院評審工作，加強各級各類醫(yī)院日常管理，現(xiàn)就醫(yī)院評審工作通知如下：

一、提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，注重正確導(dǎo)向作用

醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分，也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段，醫(yī)院評審工作對于促進政府對醫(yī)院實施宏觀管理和分類指導(dǎo)，構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系具有重要意義。地方各級衛(wèi)生行政部門要組織廣大醫(yī)務(wù)人員、管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、全面領(lǐng)會醫(yī)院評審的有關(guān)文件精神，通過深入開展醫(yī)院評審工作，促進各級各類醫(yī)院全面推進公立醫(yī)院改革，加強內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運行效率，適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求。

二、科學(xué)規(guī)劃，嚴(yán)格評審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu)

為確保醫(yī)院評審工作科學(xué)、規(guī)范，各地在實施醫(yī)院評審前，應(yīng)當(dāng)制定完成本地醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的功能、種類、數(shù)量、規(guī)模和布局，通過評審促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和合理利用。

針對個別地方在評審工作中存在的把關(guān)不嚴(yán)、盲目爭上級別等情況，我部將對各地醫(yī)院評審開展情況進行監(jiān)督檢查，依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》，對2011年1月1日至本通知下發(fā)之日前新增的三級醫(yī)院進行復(fù)核。對復(fù)核結(jié)果不合格的，要求限期整改或責(zé)令撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回等級證書和標(biāo)識。自本通知下發(fā)之日起，各地新增三級醫(yī)院的評審結(jié)論，應(yīng)當(dāng)報衛(wèi)生部核準(zhǔn)后，方可公示。

三、完善醫(yī)院評審的制度和標(biāo)準(zhǔn)體系

各地要將醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項基本制度，按照“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正”的原則，形成科學(xué)合理、運行有效的醫(yī)院評審制度體系。建立健全以醫(yī)院自我評價為基礎(chǔ)，以周期性評審和不定期重點檢查為主要形式，以書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價為主要內(nèi)容，政府、醫(yī)院、第三方機構(gòu)和社會多元評價相結(jié)合的醫(yī)院評審制度；強化醫(yī)院自身保障醫(yī)療安全和持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的主體意識，建立有效的院內(nèi)質(zhì)量監(jiān)測和改進機制，建立健全院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量保障體系。

各地要認(rèn)真研究落實我部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》、心血管病等三級專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）及相關(guān)實施細(xì)則。根據(jù)本地情況，如需對標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整的，應(yīng)當(dāng)遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)報我部核準(zhǔn)后，方可發(fā)布使用。

四、建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制

（一）健全?？瀑|(zhì)控評價體系，開展日常質(zhì)控評價工作。各地要通過建立健全?？瀑|(zhì)控評價體系，制訂?？漆t(yī)療技術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)，針對醫(yī)院的專科技術(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價工作，促進醫(yī)院加強專科水平和能力建設(shè)，并將日常評價結(jié)果作為不定期重點檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分。

（二）建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制。各地要使用好我部“醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（www.hqms.org.cn）”，督促有關(guān)醫(yī)院認(rèn)真填報數(shù)據(jù)，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，采集反映醫(yī)院運行、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量狀態(tài)的基本數(shù)據(jù)，建立醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控，逐步建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制；對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)發(fā)布，促進醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進；醫(yī)院要不斷加強信息化建設(shè)，及時更新數(shù)據(jù)，及時分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，提高服務(wù)績效。

（三）運用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價。各地要按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號）要求，盡快規(guī)范本轄區(qū)醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進行客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。

五、加強醫(yī)院評審的組織管理

各省級衛(wèi)生行政部門要依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合本地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，制訂本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)院評審規(guī)劃；加強評審工作的專業(yè)化和規(guī)范化建設(shè)，加強評審專家隊伍建設(shè)，嚴(yán)格評審過程組織，制訂科學(xué)的評審方法和流程；組織實施本地區(qū)醫(yī)院評審工作，推動醫(yī)院落實評審整改工作；充分發(fā)揮評審組織的作用，有條件的地區(qū)可委托具備條件的第三方機構(gòu)實施評審的技術(shù)性工作。

為掌握各地醫(yī)院評審開展情況，組織好全國醫(yī)院評審監(jiān)督檢查工作，請各地認(rèn)真填寫《醫(yī)院等級匯總表》，并于2012年3月25日前，連同本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、2011年度醫(yī)院評審工作總結(jié)、2012年度醫(yī)院評審工作計劃一并報我部醫(yī)管司。

聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)管司  陳虎、劉勇

聯(lián)系電話：010-68792731、68792033

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