各市衛(wèi)生局、財政局：

現(xiàn)將《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

二〇一二年二月十七日

2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）保障能力，根據(jù)財政部、人力資源社會保障部、衛(wèi)生部《關(guān)于調(diào)整中央財政城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金申報審核有關(guān)問題的通知》（財社〔2011〕285號）要求，結(jié)合我省實際，制定本方案。

一、提高籌資標準

2012年起，各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年200元提高到240元。其中中央財政每人每年補助132元，地方財政每人每年補助108元，對地方財政負擔部分，省級和市縣各負擔50%，市縣負擔比例由各市確定。

2013年起，個人繳費標準由每人每年50元提高到60元。

二、調(diào)整基金分配比例

當年可支配的新農(nóng)合基金包括當年籌集基金和歷年累計結(jié)余基金，其中當年籌集基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。

（一）門診統(tǒng)籌基金：按照當年統(tǒng)籌基金總額的20%-30%分配，用于普通門診和特殊病種大額門診的費用支出。

（二）住院統(tǒng)籌基金：除門診統(tǒng)籌基金和按規(guī)定提取的風(fēng)險基金外，其他基金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用、正常產(chǎn)住院分娩定額補助等。

（三）風(fēng)險基金：年末按規(guī)定比例提取風(fēng)險基金，達到當年統(tǒng)籌基金籌資總額10％后不再提取。風(fēng)險基金是指統(tǒng)籌地區(qū)用于彌補合作醫(yī)療基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難等的專項儲備資金。動用風(fēng)險基金時,由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,同級財政部門審核,同級衛(wèi)生行政部門核準并逐級上報,經(jīng)省衛(wèi)生廳會同省財政廳審定批準后方可動用。

三、提高新農(nóng)合保障水平

（一）提高門診統(tǒng)籌基金保障水平。

1、普通門診全面實行門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度。

按照《關(guān)于規(guī)范做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)算付費工作的通知》（晉衛(wèi)農(nóng)〔2011〕13號）要求，認真做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)付的測算和執(zhí)行工作，按規(guī)定將一般診療費采用總額預(yù)付的方式納入門診統(tǒng)籌報銷范圍。加強村衛(wèi)生室定點管理，確保村級定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。實行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)跨鄉(xiāng)跨村就診補償。

門診統(tǒng)籌補償比例不低于60%，封頂線不低于100元。門診統(tǒng)籌基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，也可用于開展健康體檢，體檢對象由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合當?shù)貙嶋H，在60歲以上老年人、45歲以上婦女以及14歲以下兒童參合農(nóng)民中確定特定人群。也可由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請，經(jīng)同級衛(wèi)生、財政部門批準，報請省級衛(wèi)生、財政部門批復(fù)后轉(zhuǎn)入住院統(tǒng)籌基金。

2、特殊病種大額門診擴大病種范圍。

2012年起，各地列入大額門診補償?shù)牟》N應(yīng)不少于20種，病種范圍可在省定的30個病種中選擇（見附件），補償比例應(yīng)不低于50%，封頂線不高于10000元。

（二）提高住院統(tǒng)籌基金保障水平。

1、調(diào)整住院補償方案。以醫(yī)療機構(gòu)評審級別分類，省、市兩級醫(yī)療機構(gòu)補償標準由同級衛(wèi)生行政部門確定。

2、合理扣除起付線。每次住院均需扣除起付線；因病情需要轉(zhuǎn)院治療時，只需扣除最高級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線；兒科住院病人，比照同級醫(yī)療機構(gòu)減半扣除起付線；腫瘤病人年內(nèi)因同一種疾病多次住院時，只需扣除一次起付線。

3、擴大住院補償范圍。將惡性腫瘤（放、化療）、白血病和器官移植術(shù)后抗排異用藥的門診費用納入住院補償范圍，半年扣除一次起付線。

4、增設(shè)政策范圍外住院費用比例和保底補償比例。

政策范圍外住院費用比例=住院醫(yī)藥費用中不予補償部分/住院醫(yī)藥費用

分級核定各級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍外住院費用比例考核標準（不含單病種和重大疾病試點病種的住院醫(yī)藥費用）。原則上省內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍外住院費用比例不高于15%，高出標準部分的補償款由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。對省外住院醫(yī)藥費用實行保底補償，具體方案由各地自行制定，扣除起付線后保底補償比例應(yīng)不低于40%。

5、鼓勵使用基本藥物和中醫(yī)藥。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥目錄為國家基本藥物目錄加省補基本藥物目錄，村衛(wèi)生室用藥目錄限定為國家基本藥物目錄。實行信息化管理的地區(qū)，在縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)使用國家基本藥物和中藥（只限新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的中成藥、中藥制劑），報銷比例提高10%。

6、提高封頂線。2012年起，住院補償封頂線應(yīng)不低于10萬元。將錯過繳費期新生兒的住院費用隨參合父親或母親享受當年補償，與父親或母親合計一個封頂線。列入提高保障水平范圍的重大疾病不計封頂線。

7、擴大重大疾病醫(yī)療保障試點范圍。2012年起，全面實施兒童白血病和先心病，乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、終末期腎病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核8個病種的大病保障，補償比例提高到70%（方案另發(fā)）。并在1/3的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病等12種疾病納入保障范圍，切實減輕參合農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔。

8、開展住院費用支付方式改革。實行按病種付費的地區(qū)，限額內(nèi)費用新農(nóng)合按定額支付，參合農(nóng)民按實際住院費用的自付比例支付,超出限額部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。未納入按病種付費的病種，應(yīng)探索按項目付費與按床日付費相結(jié)合的混合支付方式。有條件的地區(qū)，在混合支付方式的基礎(chǔ)上，探索建立住院費用總額控制機制，在基金預(yù)算上對定點醫(yī)療機構(gòu)實施支付總量的控制。2012年，各市開展住院費用支付方式改革的縣（市、區(qū)）應(yīng)達到60%以上。

9、將9項殘疾人康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍，包括運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定。

10、住院正常分娩定額補助300-500元。住院正常分娩費用補償時，應(yīng)首先按照公共衛(wèi)生項目財政專項經(jīng)費補助政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。

11、建立二次補償調(diào)節(jié)機制。當年基金結(jié)余較多時，可啟動二次補償工作。各縣（市、區(qū)）要按照衛(wèi)生部《關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償?shù)闹笇?dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕65號），結(jié)合實際制定補償方案，向社會公布后實施?？偟脑瓌t是，通過二次補償調(diào)節(jié)，當年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%。

四、其他

（一）規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，合理引導(dǎo)病人流向。參合患者非急診需到縣外定點醫(yī)院就診，須持縣級定點醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，由所在縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)批準自行轉(zhuǎn)診，補償比例應(yīng)至少降低10%，且不再享受二次補償待遇。

（二）做好長期外出人員的補償報銷工作。長期外出務(wù)工、求學(xué)、居住人員發(fā)生疾病，原則上需到居住地新農(nóng)合定點醫(yī)院就診，并于出院后1個月內(nèi)將相關(guān)材料遞交所在縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)（特殊情況不應(yīng)超過3個月），按同級別醫(yī)療機構(gòu)補償比例報銷。具體辦法由各地結(jié)合實際制定。

（三）各市制定的補償方案應(yīng)保持與本方案的一致性，如因特殊情況需做調(diào)整，應(yīng)報請省級衛(wèi)生、財政部門批準。各市于2012年3月底前將轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的實施方案以紙質(zhì)文本一式兩份報省級衛(wèi)生、財政部門備案。

本通知從下發(fā)之日起執(zhí)行。原有的政策文件與本通知不一致的，以本通知為準。

附件：納入特殊病種大額門診補償?shù)?SPAN style="FONT-SIZE: 16pt; LINE-HEIGHT: 30px; FONT-FAMILY: 仿宋體">30個病種名單