磁共振MRCP+DWI診斷梗阻性黃疸的價(jià)值
發(fā)布時(shí)間：2010-06-15
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張保慶
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磁共振胰膽管水成像聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像
診斷梗阻性黃疸的價(jià)值
張保慶 石志偉 陳 劍 李濤梅
（陽泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院磁共振室 山西 陽泉 045000）
[摘要] 目的 研究磁共振胰膽管水成像聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像診斷梗阻性黃疸的價(jià)值。材料和方法 對(duì)隨機(jī)收治的梗阻性黃疸病人215例作為研究對(duì)象，所有患者檢查前均做超聲檢查，提示膽管擴(kuò)張。其中男，127例，女78例。年齡13-86歲，平均年齡61.7歲。在做MRCP的基礎(chǔ)上，常規(guī)增加DWI序列，將兩組檢查診斷梗阻原因的結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 215例梗阻性黃疸病人中，膽道高位梗阻85例，低位梗阻130例。膽總管結(jié)石91例，膽道炎性狹窄39例，膽管癌93例,其中肝門部膽管癌16例，膽總管癌77例。胰頭癌12例，壺腹癌8例，（其中膽總管結(jié)石合并腫瘤28例分別計(jì)算）。MRCP組檢查的確診率91.49%，誤診率8.6%；MRCP聯(lián)合DWI組的確診率98.8%，誤診率1.2%。兩組樣本的比較采用U檢驗(yàn)，U=3.838，P＜0.001，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 梗阻性黃疸病人進(jìn)行MRCP聯(lián)合磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）掃描，操作簡(jiǎn)單，對(duì)引起膽總管梗阻的原因診斷更為準(zhǔn)確，可以作為常規(guī)檢查序列推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞 黃疸 梗阻性 磁共振胰膽管水成像 擴(kuò)散加權(quán)成像
梗阻性黃疸在臨床上常見，梗阻的原因有膽道結(jié)石、膽道惡性腫瘤和膽道良性狹窄等。多種影像學(xué)診斷方法皆可用于梗阻性黃疸的診斷，而且各有其優(yōu)缺點(diǎn)。隨著 MRI 及MRCP技術(shù)的臨床應(yīng)用，為膽道疾病的診斷提供了安全無創(chuàng)、準(zhǔn)確的檢查手段，診斷準(zhǔn)確率高，對(duì)膽管梗阻的定位診斷達(dá)100%，定性診斷亦遠(yuǎn)高于其它檢查手段[1-3]。但是， MRCP對(duì)膽管腫瘤和膽管炎性狹窄的鑒別仍然是診斷的難點(diǎn)。我們?cè)诔Ｒ?guī)應(yīng)用磁共振胰膽管水成像（MRCP）的同時(shí)聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）診斷梗阻性黃疸，結(jié)果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1 材料和方法
1.1材料
將我院2007年5月至2009年10月隨機(jī)收治的梗阻性黃疸病人215例作為研究對(duì)象，所有患者檢查前均做超聲檢查，提示膽管擴(kuò)張。其中男，127例，女78例。年齡13-86歲，平均年齡61.7歲。
1.2檢查方法
采用西門子 Avanto 1.5Ｔ超導(dǎo)磁共振設(shè)備，每個(gè)病例均使用薄層和厚體塊一次成像兩種MRCP成像方法。三維快速自旋回波序列（3D-TSE）,自動(dòng)呼吸導(dǎo)航法（PACE）,TR=1600ms（實(shí)際TR以呼吸頻率而自動(dòng)調(diào)節(jié)），TE＝622ms，48層，有效層厚1.5mm，層間隔0.75mm，F(xiàn)OV 380×380mm，冠狀位，矩陣384×380，一次采集，脊柱及體部矩陣線圈。采集時(shí)間約3-4分鐘。厚層塊采用半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波法，TR=4500ms，TE=754ms,FOV=350×350mm，矩陣307×384，層厚4-6mm，采集時(shí)間4.5s，呼氣末屏氣。
DWI成像采用單次激發(fā)自旋回波EPI（SE-EPI）序列，在3個(gè)b值條件（50、400、800 s/mm2）下進(jìn)行,采用b 值為800 s/mm2的DWI圖像進(jìn)行分析。
1.3 磁共振圖像分析內(nèi)容：
梗阻部位、梗阻端形態(tài)，胰膽管擴(kuò)張形態(tài)，擴(kuò)張的胰膽管管徑等。
判斷肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)： 膽總管直徑＞1.0cm，判定為擴(kuò)張： 肝內(nèi)膽管1級(jí)分支管直徑＞0.5cm為輕度擴(kuò)張，0.6-0.8cm 為中度擴(kuò)張，＞0.9cm為重度擴(kuò)張。 正常胰管直徑 0.2-0.3cm，＞0.3cm 判定為擴(kuò)張。
2 結(jié)果
所有病例MRCP均可清楚顯示膽管系統(tǒng)全景,間接顯示膽管梗阻部位。本組215例中膽道高位梗阻85例，低位梗阻130例。膽總管結(jié)石91例，膽道炎性狹窄39例，膽管癌93例,其中肝門部膽管癌16例，膽總管癌77例。胰頭癌12例，壺腹癌8例，（本組中有28例同時(shí)患有膽管腫瘤和膽管結(jié)石），詳見表1
MRCP聯(lián)合DWI的定性診斷結(jié)果詳見表1
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表1 磁共振MRCP對(duì)膽道梗阻的診斷 | ||||||
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疾 病 |
臨床確診（n） |
MRCP |
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MRCP+DWI | ||
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確診 |
誤診 |
|
確診 |
誤診 | ||
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膽總管結(jié)石 |
91 |
89 |
2 |
|
91 |
0 |
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膽道炎性狹窄 |
39 |
28 |
11 |
|
38 |
1 |
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肝門部膽管癌 |
16 |
16 |
0 |
|
16 |
0 |
|
膽總管癌 |
77 |
69 |
8 |
|
75 |
2 |
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胰頭癌 |
12 |
12 |
0 |
|
12 |
0 |
|
壺腹癌 |
8 |
8 |
0 |
|
8 |
0 |
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總 計(jì) |
243 |
222 |
21 |
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240 |
3 |
MRCP組檢查的確診率91.49%，誤診率8.6%；MRCP聯(lián)合DWI組的確診率98.8%，誤診率1.2%。兩組樣本的比較采用U檢驗(yàn)，U=3.838，P＜0.001，兩組樣本有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
3 討論
3.1 MRCP聯(lián)合DWI檢查的意義
臨床上常用于梗阻性黃疽診斷的影像學(xué)方法有B超、CT、經(jīng)皮經(jīng)肝細(xì)針穿刺膽道造影（PTC）及經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽、胰造影（ERCP）等，上述檢查有助于了解梗阻原因及部位，對(duì)早期梗阻性黃疸的診斷具有重要意義[1-3]。
近年來磁共振成像技術(shù)發(fā)展迅速，水成像技術(shù)是磁共振成像領(lǐng)域的重大進(jìn)展之一，它利用重T2效果使含水器官顯影，安全性高，操作簡(jiǎn)單，成像清晰，具有無創(chuàng)傷、無痛苦、無輻射、多平面成像等特點(diǎn)，成為最新的觀察胰膽管系統(tǒng)解剖和病理形態(tài)的水成像技術(shù)。國(guó)內(nèi)外研究人員通過對(duì)梗阻性黃疸患者的MRCP影像分析研究，肯定了MRCP在梗阻性黃疸診斷中的應(yīng)用價(jià)值[4-6]。
彌散加權(quán)成像（DWI）作為一種新的MR成像技術(shù)，已在多種疾病（如肝性疾病、癌癥轉(zhuǎn)移性疾病、心腦血管疾病等）的診斷中得到廣泛應(yīng)用，但在梗阻性黃疸病因鑒別診斷中的應(yīng)用文獻(xiàn)較少。本研究在進(jìn)行MRCP檢查時(shí)，將DWI序列常規(guī)應(yīng)用于梗阻性黃疸病人檢查中，對(duì)膽管梗阻的原因包括良性與惡性病變的鑒別診斷，并將二者檢查結(jié)果進(jìn)行了對(duì)照，探討DWI在梗阻性黃疸發(fā)病原因中的鑒別作用。研究發(fā)現(xiàn)，DWI對(duì)膽總管腫瘤、胰頭腫瘤、壺腹部腫瘤引起的梗阻性黃疸診斷更為準(zhǔn)確、直觀，在膽道梗阻原因的鑒別診斷中對(duì)腫瘤顯示有重要價(jià)值，對(duì)梗阻性黃疸病人膽管阻塞原因的鑒別診斷提供了一種新的思路和方法。
3.2膽道梗阻的MRCP、DWI表現(xiàn)
良性梗阻：膽管結(jié)石91例，典型的MRCP表現(xiàn)為膽管腔內(nèi)柱狀、圓形、卵圓形或多形性低或無信號(hào)充盈缺損,周圍以高信號(hào)的膽汁,或膽管腔內(nèi)鑄型。結(jié)石位于膽管內(nèi),梗阻斷端多呈倒杯口狀,少數(shù)呈平直狀,肝內(nèi)膽管呈“枯樹枝”征。炎性梗阻多表現(xiàn)為膽管逐漸變細(xì),壁光整,管腔內(nèi)無明確充盈缺損。膽管良性狹窄DWI均表現(xiàn)為低信號(hào)，與膽道惡性狹窄表現(xiàn)不同。
惡性梗阻：肝門部膽管癌16例,表現(xiàn)為肝門膽管信號(hào)突然截?cái)?斷端圓鈍或形態(tài)不規(guī)則偏心性信號(hào)缺失(空虛征)或充盈缺損,肝內(nèi)膽管呈“藤蔓狀”中、重度擴(kuò)張。膽總管癌77例，膽總管重度擴(kuò)張,斷端圓鈍呈杵狀或偏心性狹窄，DWI呈高信號(hào)（圖1）。胰頭癌12例,膽總管重度擴(kuò)張,斷端呈鳥嘴狀,有偏心擠壓征,遠(yuǎn)端膽總管顯影清楚,呈“三管征”或膽總管和胰管擴(kuò)張不相交呈“雙管不相交征”。壺腹部癌8例,表現(xiàn)膽總管下端受壓呈環(huán)形或細(xì)線狀狹窄,膽總管均勻擴(kuò)張。膽管腫瘤、胰腺腫瘤、壺腹部腫瘤在DWI上表現(xiàn)為不同程度高信號(hào)。
3.3誤診病例分析
例1.患者任**，女，45歲，主因右上腹部疼痛伴全身皮膚粘膜黃染1周入院，MRCP顯示膽總管中段可見明顯狹窄，術(shù)前診斷膽管癌可能性大，膽管炎性狹窄不除外。手術(shù)后病理診斷：膽管炎性狹窄。
膽管炎性狹窄表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管表現(xiàn)為彌漫性或節(jié)段性狹窄，最具特征的改變是肝內(nèi)膽管節(jié)段性輕度至顯著擴(kuò)張，膽管壁輕度至中度增厚，MRCP顯示膽管右上至下逐漸變細(xì)。注射MRI對(duì)比劑后膽管壁增強(qiáng)?；仡櫺苑治霰静±?，可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張分布不均勻，以肝左葉、右后葉為著，且膽管的擴(kuò)張呈節(jié)段性；膽總管壁連續(xù)性存在，基本對(duì)稱，病變范圍較長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描可見膽管環(huán)狀強(qiáng)化，這些征象均提示良性病變，（圖2）。
例2，患者聶**，女，60歲，皮膚粘膜黃染2周入院。MRCP示膽道低位梗阻，膽總管下端、胰頭部腫塊，DWI顯示高信號(hào)，術(shù)前診斷胰頭癌。手術(shù)過程發(fā)現(xiàn)胰腺頭部增大，質(zhì)硬，膽管下端形成一個(gè)大小約為5*4*4cm的腫塊；膽囊管部可觸及腫瘤突入膽管內(nèi)，引起膽管狹窄，切開肝門部膽管見后壁有結(jié)節(jié)樣隆起腫物，行膽囊切除，肝門部膽管引流術(shù)。術(shù)后診斷：膽總管下端癌侵犯膽管后壁、肝門部膽管及膽囊管。病理報(bào)告：膽管高分化腺癌?；仡櫺蚤喥梢娔懝軘U(kuò)張呈葫蘆狀，膽囊管平面及膽總管下端兩處狹窄，膽囊未見腫塊。增強(qiáng)掃描可見膽總管下端、胰頭部腫塊有延遲強(qiáng)化，提示腫瘤來源于膽管的可能性大。因?yàn)橐认侔儆谏傺┠[瘤，其強(qiáng)化方式一般表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈低信號(hào)，對(duì)比劑延遲強(qiáng)化少見，（圖3）。
總之，梗阻性黃疸病人進(jìn)行MRCP聯(lián)合磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）掃描操作簡(jiǎn)單，對(duì)膽總管腫瘤、胰頭腫瘤、壺腹部腫瘤引起的梗阻性黃疸診斷更為準(zhǔn)確，可以作為常規(guī)檢查序列推廣應(yīng)用。 參考文獻(xiàn)
[1]封海龍，李彩英，殷小平.梗阻性黃疸的MRCP表現(xiàn)（附47例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）[J].臨床肝膽病雜志,2008，24（5）：348-350.
[2] Aube C ,Delorme B,Yezt T,et,al.MR Cholangiopancreatography Versus Endoscopic Sonography in Suspected Common Bile Duct Lithiasis:A Prospective,Comparative Study.AJR[J],2005,184(1):55-62
[3]任克，孫文閣，田魚霖，等.MRCP對(duì)梗阻性黃疸的診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001，21（12）：729-730.
[4]李素平，杜勇.磁共振胰膽管成像與內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管成像的對(duì)比性研究[J].川北醫(yī)學(xué)院院學(xué)報(bào),2004，19（1）：209-212.
[5]王麗萍，張衛(wèi)東，殷信道，等.肝外膽管癌與膽道良性狹窄的MRCP表現(xiàn)分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2008，28（9）：1198-1200.
[6] 高玉良，牛海鷗.MRCP結(jié)合磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷梗阻性黃疸236例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009，9（24）：5921-5922.