史寶明，楊博，侯效正，鄭平，田繼暄，王偉，胡秀杰

　　　　　　　　　　(山西省陽(yáng)泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨科，山西陽(yáng)泉045000)

摘要：目的探討經(jīng)膝關(guān)節(jié)逆行穿釘治療股骨干骨折的適應(yīng)證及手術(shù)方法。方法17例18肢患者均在普通手術(shù)臺(tái)進(jìn)行，膝關(guān)節(jié)屈曲30。左右于髕韌帶外側(cè)縱形切口，經(jīng)股骨髁間窩進(jìn)釘，全部選用有限切開(kāi)復(fù)位固定。結(jié)果經(jīng)6～25個(gè)月隨訪(平均1年)，所有病人均骨性愈合，時(shí)間12～24個(gè)月。1例延遲愈合，經(jīng)注射紅骨髓后愈合。結(jié)論經(jīng)膝關(guān)節(jié)逆行鎖釘治療股骨干中下段粉碎骨折是可行的方法，具有操作簡(jiǎn)單，固定牢固，能早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，遠(yuǎn)期影響需長(zhǎng)期隨訪。

關(guān)鍵詞：股骨干；粉碎性骨折；帶鎖釘；逆行穿釘

近年來(lái)，經(jīng)膝關(guān)節(jié)逆行穿釘在治療股骨髁上骨折的基礎(chǔ)上又?jǐn)U大到股骨干中下段骨折的治療，并收到了良好的效果。我院自2002年10月至2005年8月應(yīng)用國(guó)產(chǎn)股骨逆行鎖釘治療股骨干中下段、多段及粉碎性骨折17例18肢，效果優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1一般資料本組17例18肢，男15例，女2例；年齡18～66歲，平均36歲。骨折部位：中下段12例13肢，多段3例3肢，合并髁上、髁間2例2肢。骨折類型按A0分類，B1型3肢，B3型2肢，C1型6肢，C2型3肢，C2型4肢。開(kāi)放性骨折6例。合并鎖骨骨折1例，同側(cè)脛骨骨折2例，肋骨骨折2例，骨盆骨折1例。

1．2內(nèi)固定材料選用國(guó)產(chǎn)的股骨逆行鎖釘，不銹鋼6例6肢，鈦合金11例12肢。

1．3手術(shù)方法硬膜外聯(lián)合麻醉或全麻后，均采用小切口有限切開(kāi)，有限剝離，有些大碎骨塊行不游離鋼絲捆綁環(huán)扎固定，均行有限擴(kuò)髓，采用動(dòng)力固定。開(kāi)放損傷清刨后一期內(nèi)固定。一期植骨5例，自體骨2例，重組異種骨(金世植骨靈)3例。膝關(guān)節(jié)保持屈曲30。位，于髕韌帶外側(cè)做長(zhǎng)5～7 cm弧行切口，將髕韌帶拉向內(nèi)側(cè)，切開(kāi)髕下脂肪墊及關(guān)節(jié)囊，在髁間窩上方開(kāi)口處用三棱錐或鉆頭鉆孔。用不同髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大，骨折近端擴(kuò)至合適直徑，不強(qiáng)行擴(kuò)大，遠(yuǎn)端擴(kuò)至13 mm。選擇近端髓腔擴(kuò)大器小1 mm的髓內(nèi)釘應(yīng)用，長(zhǎng)度以近端過(guò)狹窄部及達(dá)粗隆間為宜。穿釘后，把骨折塊擺放于正常位置，近端不上鎖釘，遠(yuǎn)端安裝鎖釘，并安裝尾端釘帽，沖洗骨折部及關(guān)節(jié)腔，放引流管，根據(jù)情況選擇是否一期植骨，縫合關(guān)節(jié)囊及骨折部肌肉及全層，加壓包扎。

1．4術(shù)后處理術(shù)后48 h拔引流管并開(kāi)始屈伸膝關(guān)節(jié)，可配合CPM，1周后可扶拐不負(fù)重活動(dòng)，6～8周根據(jù)骨痂形成，可部分負(fù)重或完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者，17例均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月(6～25個(gè)月)。所有患者均骨性愈合，時(shí)間12～24個(gè)月，1例延遲愈合，經(jīng)注射紅骨髓后愈合。膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)均在正常范圍。

3討論

3．1選用逆行鎖釘?shù)倪m應(yīng)證逆行鎖釘具有抗扭轉(zhuǎn)力強(qiáng)、有效維持骨長(zhǎng)度、軸向穩(wěn)定和應(yīng)力遮擋效應(yīng)小的特點(diǎn)，并且有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢固、早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉及早期部分負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)[1]，所以適應(yīng)證較廣泛。適用于股骨干中段及中下段，股骨髁上和合并有髁間骨折的各種類型骨折。尤其對(duì)于嚴(yán)重節(jié)段粉碎性骨折、多段骨折，可在小切口復(fù)位下不剝離骨膜或少剝離骨膜的情況下用逆行鎖釘串起來(lái)，為粉碎骨折提供1個(gè)保留碎骨塊血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合的內(nèi)環(huán)境。對(duì)于開(kāi)放骨折在嚴(yán)格清創(chuàng)，有良好的軟組織覆蓋的基礎(chǔ)上，可考慮應(yīng)用。

3．2逆行穿釘?shù)牟僮骷记墒中g(shù)時(shí)采用平臥位，普通能透X線手術(shù)床。皮膚切口從髕骨下縱向脛骨結(jié)節(jié)斜切口，可向外上延長(zhǎng)，向內(nèi)拉開(kāi)髕韌帶，切開(kāi)髕下脂肪墊及關(guān)節(jié)囊后用甲狀腺拉鉤拉開(kāi)，顯露股骨髁問(wèn)窩，屈膝30?！?0。，在后交叉韌帶起點(diǎn)前1 cm為插入點(diǎn)，助手牽引，術(shù)者完成擴(kuò)髓，過(guò)股骨狹窄部達(dá)近端，近端適當(dāng)擴(kuò)髓，根據(jù)擴(kuò)髓情況選用小一號(hào)逆行鎖釘。因逆行鎖釘尾部較粗，髁部擴(kuò)至13 mm，最后插入逆行鎖釘，尾部要求陷入軟骨下5 mm，擰入釘帽[2]。

3．3功能復(fù)位與解剖復(fù)位逆行鎖釘是軸心固定，不必強(qiáng)求解剖復(fù)位。手術(shù)大多采用動(dòng)力固定，早期關(guān)節(jié)活動(dòng)和晚負(fù)重。過(guò)去A0強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，勢(shì)必剝離過(guò)多的骨膜，而外骨膜供應(yīng)皮質(zhì)骨2／3的血運(yùn)，易造成骨不連及骨感染的發(fā)生，繼而引起斷釘、畸形等潛在危險(xiǎn)。而穿釘后解剖復(fù)位會(huì)完全游離碎骨塊的軟組織，形成死骨。如碎骨塊移位明顯易造成骨缺損，可行有限切開(kāi)骨膜，穿過(guò)鋼絲即可適當(dāng)行捆綁。A0現(xiàn)代骨折處理原則也是如此，盡量保留斷端的外骨膜和碎骨的組織。本組17例均骨性愈合。

3．4靜力固定與動(dòng)力固定本組為動(dòng)力固定，近端不上鎖釘，選用原則根據(jù)近端股骨狹窄部擴(kuò)髓情況而定。因?yàn)楸窘M鎖釘直徑為9～11 mm，如擴(kuò)髓到12 mm以上，近端則應(yīng)用鎖釘，因?yàn)殒i釘最粗為1l mm，擴(kuò)髓至12 mm以下可選用小一號(hào)鎖釘，這樣節(jié)省手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷，也不用在6～12周時(shí)取近端鎖釘改為動(dòng)力固定。

3．5擴(kuò)髓術(shù)與非擴(kuò)髓術(shù)本組均行擴(kuò)髓，即有限擴(kuò)髓，不能強(qiáng)調(diào)擴(kuò)髓至多少，而是根據(jù)患者股骨狹窄部能過(guò)幾號(hào)髓腔擴(kuò)大器而選擇髓內(nèi)釘，如擴(kuò)至10 mm即用9 mm髓內(nèi)釘，是為了選用髓內(nèi)釘而擴(kuò)髓。我們認(rèn)為應(yīng)有限擴(kuò)髓，小心擴(kuò)髓，擴(kuò)髓不加推壓力，也可用和擴(kuò)髓且同一號(hào)髓釘，這樣增加內(nèi)固定強(qiáng)度，可早期鍛煉，并降低斷釘率∞J。

3．6逆行穿釘?shù)膬?yōu)勢(shì)和爭(zhēng)議經(jīng)膝關(guān)節(jié)逆行穿釘，入路簡(jiǎn)單，顯露清楚，處理多發(fā)傷時(shí)有優(yōu)越性[4]，對(duì)股骨中下部多段粉碎骨折合并髁上髁問(wèn)骨折尤合適，但對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能的影響，因應(yīng)用時(shí)間短，無(wú)法下結(jié)論。從本組病例來(lái)看未造成影響，但需長(zhǎng)期積累和隨訪，如對(duì)膝關(guān)節(jié)無(wú)影響，膝關(guān)節(jié)逆行穿釘可以認(rèn)為是治療股骨干骨折的一種有效方法。

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[4] 李連亭．經(jīng)膝關(guān)節(jié)逆行鎖釘治療股骨干骨折[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(3)：354—355．